무월경

(1) 무엇을 무월경이라 부르는가

무월경은 있어야 할 월경이 없는 상태다.

한 번도 초경이 없었으면 원발성, 있다가 멈췄으면 속발성이라 한다.

이차성징이 있으면 15세까지, 없으면 13세까지 초경이 없을 때 원발성으로 본다.

규칙적이던 월경이 3개월, 불규칙하던 월경이 6개월 없으면 속발성이다.

임신, 수유, 폐경은 생리적 무월경이라 병으로 보지 않는다.

그래서 어느 쪽인지를 먼저 정하고 접근을 나눈다.

① 임신을 가장 먼저 배제한다

속발성 무월경의 가장 흔한 원인은 임신이다.

병력이 어떻든 임신반응검사를 먼저 한다.

이 한 단계를 건너뛰면 뒤의 검사와 약이 모두 위험해진다.

원발성에서도 드물게 임신이 확인되므로 예외를 두지 않는다.

(2) 월경이 나오려면 네 가지가 필요하다

시상하부가 생식샘자극호르몬분비호르몬을 주기적으로 내보내야 한다.

뇌하수체가 난포자극호르몬과 황체형성호르몬으로 응답해야 한다.

난소가 이에 반응해 에스트로겐을 만들고 배란해야 한다.

자궁내막이 반응하고 유출로가 열려 있어야 한다.

이 네 층 가운데 어디가 끊겼는지를 찾는 것이 진단의 전부다.

그래서 검사도 위에서 아래로, 또는 아래에서 위로 순서대로 훑는다.

② 병력에서 무엇을 묻는가

초경 나이와 그동안의 주기를 구체적으로 적게 한다.

최근 체중 변화와 운동량, 식사 패턴을 묻는다.

먹는 약을 모두 확인하고 특히 정신과 약과 위장약을 본다.

이 약들은 프로락틴을 올려 무월경을 만들 수 있다.

소파술, 자궁 수술, 분만 시 대량 출혈 병력을 확인한다.

젖분비, 두통, 시야 이상이 있으면 뇌하수체를 의심한다.

(1) 두 축으로 나누면 빠르다

유방 발달이 있는지와 자궁이 있는지, 이 둘로 나눈다.

유방 발달은 에스트로겐이 작용했다는 증거다.

자궁의 유무는 초음파로 바로 확인할 수 있다.

이 두 가지만 확인해도 네 갈래로 정리된다.

호르몬 검사는 그다음에 방향을 좁히는 데 쓴다.

① 유방은 있는데 자궁이 없는 경우

뮐러관 무형성과 안드로겐 무감응증후군 둘을 감별한다.

뮐러관 무형성은 염색체가 46,XX이고 난소가 정상이다.

그래서 음모와 겨드랑이털이 정상으로 자란다.

안드로겐 무감응증후군은 46,XY이고 고환이 있다.

안드로겐 수용체가 듣지 않아 음모와 겨드랑이털이 거의 없다.

이 털의 유무가 두 병을 가르는 실전 단서다.

② 유방이 없는 경우

에스트로겐이 없었다는 뜻이므로 난소나 그 위쪽이 문제다.

난포자극호르몬이 높으면 난소 자체가 기능하지 못하는 것이다.

터너증후군이 대표적이며 작은 키와 목주름이 함께 있다.

난포자극호르몬이 낮으면 시상하부나 뇌하수체가 문제다.

후각이 없으면 칼만증후군을 생각한다.

체중 감소, 과도한 운동, 만성 질환도 이쪽에 해당한다.

② 언제 영상과 염색체를 보는가

난포자극호르몬이 높으면 염색체검사를 해서 터너증후군을 확인한다.

Y염색체 성분이 있으면 생식샘에 종양이 생길 위험이 있어 제거를 고려한다.

프로락틴이 높거나 시야 이상이 있으면 뇌하수체 자기공명영상을 찍는다.

자궁이 보이지 않으면 콩팥 기형이 함께 있는지 확인한다.

뮐러관 이상은 비뇨기 기형을 자주 동반하기 때문이다.

(3) 유출로 폐쇄를 놓치지 않는다

이차성징이 정상인데 월경만 없고 주기적인 아랫배 통증이 있으면 의심한다.

처녀막폐쇄나 질가로막이 월경혈을 가두고 있는 상태다.

진찰에서 외음부가 푸르스름하게 부풀어 보이기도 한다.

호르몬은 정상이므로 검사만 돌리면 답이 나오지 않는다.

진찰과 초음파로 확인하고 수술로 열어 준다.

구조 이상의 자세한 내용은 part10 여성생식기 선천기형에서 다룬다.

(1) 검사 순서

임신반응검사를 하고 음성이면 다음으로 넘어간다.

갑상선자극호르몬과 프로락틴을 함께 낸다.

이 둘은 흔하고 치료가 명확해서 먼저 확인할 값어치가 있다.

다음으로 난포자극호르몬과 에스트라디올을 본다.

남성호르몬 증상이 있으면 테스토스테론을 추가한다.

이 묶음으로 대부분의 원인이 가려진다.

① 프로게스틴 소퇴검사

프로게스틴을 며칠 주고 끊었을 때 출혈이 있는지를 본다.

출혈이 있으면 에스트로겐이 작용하고 있고 유출로도 열려 있다는 뜻이다.

그렇다면 배란만 없는 상태이며 다낭난소증후군이 대표적이다.

출혈이 없으면 에스트로겐이 부족하거나 자궁내막 또는 유출로에 문제가 있다.

이때는 에스트로겐과 프로게스틴을 함께 주어 다시 본다.

그래도 출혈이 없으면 자궁내막이나 유출로 문제로 좁혀진다.

(2) 흔한 원인들

다낭난소증후군이 속발성 무월경의 가장 흔한 원인이다.

시상하부성 무월경은 체중 감소, 과도한 운동, 스트레스에서 온다.

난포자극호르몬과 에스트라디올이 모두 낮은 것이 특징이다.

고프로락틴혈증은 젖분비를 동반하며 약물과 뇌하수체 종양이 원인이다.

치료는 브로모크립틴이나 카베르골린 같은 도파민작용제로 한다.

40세 이전에 난소 기능이 멈추면 조기난소부전이라 하고 난포자극호르몬이 높다.

자궁내유착은 소파술이나 감염 뒤에 생기며 아셔만증후군이라 한다.

(3) 원인별 정리

(1) 원인에 맞춰 치료한다

갑상선질환과 고프로락틴혈증은 원인을 고치면 월경이 돌아온다.

시상하부성 무월경은 체중과 영양, 운동량을 되돌리는 것이 치료다.

호르몬만 주고 생활을 그대로 두면 근본 문제가 남는다.

다낭난소증후군은 임신 계획 여부에 따라 치료가 갈린다.

자궁내유착은 자궁내시경으로 유착을 풀어 준다.

유출로 폐쇄는 수술로 열어 준다.

(2) 에스트로겐 결핍은 따로 챙긴다

에스트로겐이 낮은 상태가 오래가면 뼈가 약해진다.

조기난소부전과 시상하부성 무월경에서 특히 문제가 된다.

그래서 임신 계획이 없어도 호르몬 보충을 고려한다.

칼슘과 비타민 D를 함께 챙기고 골밀도를 확인한다.

조기난소부전 환자에게는 가임력 문제도 함께 상담한다.

(3) 자주 걸리는 함정 여섯

첫째, 임신반응검사를 건너뛰는 것이다.

둘째, 이차성징이 정상이라고 원발성 무월경의 검사를 미루는 것이다.

셋째, 주기적 복통을 동반한 무월경에서 진찰을 하지 않는 것이다.

넷째, 시상하부성 무월경에서 식이와 운동 이력을 묻지 않는 것이다.

다섯째, 배란장애를 오래 두어 자궁내막증식증으로 넘어가게 하는 것이다.

여섯째, 에스트로겐 결핍이 뼈에 주는 영향을 설명하지 않는 것이다.

(4) 어디로 이어지는가

남성호르몬 증상이 함께 있으면 part7 다낭난소증후군으로 간다.

40세 이후의 무월경은 part8 폐경에서 다룬다.

불규칙한 출혈이 함께 있으면 part5 비정상 자궁출혈을 본다.

구조 이상이 확인되면 part10 여성생식기 선천기형으로 간다.

임신을 원하는 경우의 배란유도와 검사는 part3 불임에 정리되어 있다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(부인과) · 대한산부인과학회 진료지침 · 표준 산부인과학 교과