29세 여성이 무월경과 체중 증가를 주소로 내원하였다. 쉽게 피로하고 추위를 많이 탄다. 호르몬 검사는 아래와 같다. 가장 적절한 치료는?

원발성 갑상선기능저하증(높은 TSH, 낮은 T4)에 의한 무월경과 고프로락틴혈증은 levothyroxine으로 치료한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 원발성 갑상선기능저하증(Primary Hypothyroidism)으로 인한 2차성 고프로락틴혈증(Secondary Hyperprolactinemia)과 무월경을 보이는 전형적인 증례입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자의 증상(피로, 추위 민감, 체중 증가, 무월경)과 검사 결과(TSH 35 mIU/L, Free T4 0.5 ng/dL)는 명백한 원발성 갑상선기능저하증을 지시합니다. 동반된 Prolactin 60 ng/mL의 상승은 갑상선기능저하증에 의한 것입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 원발성 갑상선기능저하증에서는 갑상선자극호르몬방출호르몬(TRH)의 분비가 증가합니다. 이 TRH는 프로락틴(PRL) 분비를 직접 촉진하여 고프로락틴혈증과 이로 인한 무월경을 유발합니다. 따라서 근본 원인인 갑상선기능저하증을 Levothyroxine으로 치료하면 TSH가 정상화되고, TRH 분비도 감소하여 자연스럽게 프로락틴 수치가 떨어지고 월경이 회복됩니다. 이 경우 프로락틴을 직접 낮추는 약물은 필요하지 않습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
② Bromocriptine: 프로락틴종(Prolactinoma) 등으로 인한 1차성 고프로락틴혈증의 1차 치료제입니다. 본 증례에서는 원인이 갑상선기능저하증이므로 근본 치료가 아닙니다.
③ Metformin: 다낭성 난소 증후군(PCOS)에서 인슐린 저항성 개선과 배란 유도를 위해 사용됩니다. 이 환자의 증상은 PCOS보다는 갑상선기능저하증에 더 부합합니다.
④ 에스트로겐-프로게스틴: 무월경에 대한 호르몬 대체요법이나 경구피임약으로 사용되지만, 이는 증상만 가리는 치료이며 근본 원인을 해결하지 못합니다.
⑤ GnRH agonist: 자궁내막증이나 자궁근종 등의 치료에 사용되며, 이 경우와는 관련이 없습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 29세 여성, 무월경, 체중 증가, 피로, 추위 민감증.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 무월경을 평가할 때 필수적으로 갑상선 기능 검사(TSH, Free T4)와 프로락틴 검사를 시행합니다. 본 증례처럼 TSH가 현저히 높고 T4가 낮으면 원발성 갑상선기능저하증 진단이 확립됩니다. 프로락틴이 중등도 상승(보통 25-100 ng/mL)되어 있다면, 갑상선기능저하증에 의한 2차성 상승을 먼저 의심해야 합니다.
치료 계획 (Management Plan): 1차 치료는 Levothyroxine 경구 투여입니다. 일반적으로 체중 1kg당 1.6-1.8 mcg로 시작하며, 노인이나 심장질환이 있는 경우 더 낮은 용량(25-50 mcg/일)으로 시작합니다. 목표는 TSH를 정상 범위(0.5-5.0 mIU/L)로 유지하는 것입니다. 치료 시작 후 6-8주에 TSH를 재검하여 용량을 조정합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): Levothyroxine은 공복에 복용하는 것이 흡수에 좋습니다. 칼슘제, 철분제, 제산제 등은 4시간 이상 간격을 두고 복용해야 합니다. 치료 후에도 프로락틴 수치가 정상화되지 않거나 무월경이 지속된다면, 뇌MRI 등을 통해 프로락틴종 등 다른 원인을 추가로 탐색해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "무월경 + 고프로락틴혈증을 보이면 무조건 프로락틴종부터 생각하기 쉽죠. 하지만 국시에서는 '갑상선 기능 검사'를 먼저 하라고 강조하는 문제가 자주 나와요. TSH가 높으면 무조건 갑상선기능저하증이 원인이라고 의심하고, 그에 맞는 치료(Levothyroxine)를 고르세요. 프로락틴이 높다고 Bromocriptine을 바로 고르면 함정에 빠집니다!"