23세 여성이 무월경을 주소로 내원하였다. 프로게스틴 유발 검사 음성, 에스트로겐-프로게스틴 순차 요법 후 소퇴성 출혈이 발생하였다. 호르몬 검사는 아래와 같다. 가장 가능성 높은 진단 부위는?

낮은 FSH, LH, 에스트로겐과 에스트로겐 투여 후 출혈 발생은 시상하부-뇌하수체 축 이상을 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 무월경(Amenorrhea)을 주소로 내원했으며, 호르몬 검사에서 FSH 2 IU/L, LH 1 IU/L, Estradiol 15 pg/mL로 모두 낮은 수치를 보입니다. 이는 저고나도트로핀성 저에스트로겐혈증(Hypogonadotropic hypogonadism)의 패턴입니다.

진단 분석: 무월경의 감별 진단은 크게 4단계로 접근합니다.
1. 프로게스틴 유발 검사: 음성 → 자궁 내막에 에스트로겐의 영향이 충분하지 않아 프로게스틴에 반응하지 않음을 의미합니다. 이는 에스트로겐 결핍 상태를 시사합니다.
2. 에스트로겐-프로게스틴 순차 요법: 후 소퇴성 출혈 발생 → 외부에서 에스트로겐을 공급해주자 자궁 내막이 증식하고, 이후 프로게스틴을 투여하자 정상적으로 철회성 출혈이 일어났습니다. 이는 자궁 자체에는 문제가 없음을 증명합니다. 즉, 자궁성 무월경은 배제됩니다.
3. 호르몬 수치: FSH와 LH가 모두 낮습니다. 이는 난소가 제 기능을 하지 못하는 것이 아니라, 난소를 자극하는 명령(고나도트로핀) 자체가 뇌하수체에서 나오지 않고 있음을 의미합니다.

핵심 기전: 시상하부-뇌하수체-난소 축(HPO axis)에서 명령이 맨 위에서부터 차단된 상태입니다. 시상하부의 GnRH 분비가 감소하거나, 뇌하수체가 GnRH에 반응하지 않아 FSH/LH 분비가 저하됩니다. 결과적으로 난포 발육이 되지 않고 에스트로겐도 생성되지 않아 무월경이 발생합니다. 이 경우를 중추성 무월경(Central Amenorrhea) 또는 저고나도트로핀성 저에스트로겐혈증이라고 합니다.

오답 분석:
감별 포인트! ②번 난소: 난소 부전(예: 조기 난소 부전)이라면, 뇌하수체가 난소를 자극하려고 FSH/LH를 많이 분비하므로, FSH 수치가 40 IU/L 이상으로 현저히 상승하는 고고나도트로핀성 패턴을 보입니다. 본 증례와 반대입니다.
③번 자궁: 에스트로겐-프로게스틴 순차 요법 후 출혈이 발생했다는 것은 자궁 내막이 정상적으로 반응한다는 뜻이므로, 자궁성 원인(예: 아셔만 증후군)은 배제됩니다.
④번 질, ⑤번 자궁경부: 이들은 무월경의 원인이 될 수 있는 해부학적 이상(예: 질격막)의 부위이지만, 호르몬 검사와 프로게스틴/에스트로겐 검사 결과와는 무관합니다. 본 증례의 검사 흐름상 고려 대상이 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 23세 여성, 무월경. 프로게스틴 유발 검사 음성 → 에스트로겐-프로게스틴 순차 요법 시행 → 소퇴성 출혈 발생. 혈중 FSH, LH, 에스트라디올 모두 낮음.

진단적 접근: 1. 1단계 (자궁 평가): 프로게스틴 유발 검사 또는 에스트로겐-프로게스틴 순차 요법으로 자궁 내막 반응성 평가. 출혈 있음 → 자궁성 원인 배제.
2. 2단계 (난소/뇌하수체 평가): 혈청 FSH, LH, 에스트라디올 측정.
- FSH/LH 낮음, 에스트라디올 낮음 → 중추성(시상하부/뇌하수체) 원인 의심.
- FSH/LH 높음, 에스트라디올 낮음 → 난소성 원인 (조기 난소 부전 등) 의심.
3. 3단계 (원인 규명): 중추성 원인이 확인되면, MRI로 뇌하수체 종양(예: 프로락틴종)이나 기타 구조적 이상을 평가하고, 심인성 스트레스, 과도한 운동, 체중 감소 등 기능적 원인을 탐색합니다.

치료 계획: 원인 치료가 우선입니다(예: 프로락틴종이면 도파민 작용제). 생식 기능을 원하지 않는 경우, 골다공증 예방을 위해 순환형 에스트로겐-프로게스틴 요법(호르몬 대체 요법)을 시행합니다. 임신을 원하는 경우, 고나도트로핀 주사 또는 펄스형 GnRH 요법으로 배란을 유도합니다.

주의사항: 저에스트로겐 상태가 장기간 지속되면 골밀도 감소 및 골다공증 위험이 높아지므로, 호르몬 대체 요법을 적극적으로 고려해야 합니다.