30세 여성이 자궁내막증으로 인한 만성 골반통으로 내원했다. NSAIDs에 반응이 없다. 임신 계획은 없다. 다음 단계 치료로 가장 적절한 것은?

자궁내막증이 의심되는 만성 골반통 환자에서 (수술 전) 1차 약물 치료는 NSAIDs이며, 실패 시 2차(또는 1차) 약물로 COC나 프로게스틴(Dienogest)을 사용합니다. 이는 통증 조절 및 병변 진행 억제에 효과적입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 자궁내막증(Endometriosis)이 의심되는 만성 골반통을 호소하며, 1차 약물인 NSAIDs에 반응이 없습니다. 임신 계획이 없다는 점이 치료 선택의 중요한 열쇠입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 자궁내막증은 생식 연령 여성의 만성 골반통의 주요 원인입니다. NSAIDs에 반응하지 않는 통증은 질병이 활성화되어 있거나 NSAIDs 단독으로 조절이 어려운 수준임을 시사합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 자궁내막증의 약물 치료 목표는 에스트로겐(Estrogen) 억제를 통한 이소성 자궁내막 조직의 위축 유도와 통증 조절입니다. 복합 경구 피임약(COC)은 지속적 또는 순환적으로 투여하여 가짜 임신 상태(pseudopregnancy)를 만들어 에스트로겐을 억제합니다. 프로게스틴(Dienogest)은 강력한 항에스트로겐, 항염증, 항혈관생성 효과로 병변을 직접 억제합니다. NSAIDs 실패 후, 임신 계획이 없는 환자에서 COC 또는 프로게스틴은 가이드라인상 권장되는 1차 호르몬 치료제입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ②번 진단적 복강경: 이는 확진을 위한 금표준(gold standard)이지만, 통증 조절을 위한 1차 치료법은 아닙니다. 보통 약물 치료에 반응하지 않거나 불임 평가가 필요한 경우, 또는 난소 낭종이 의심될 때 시행합니다.
③번 GnRH agonist: 이는 강력한 에스트로겐 억제제로 '가짜 폐경(pseudomenopause)' 상태를 만듭니다. 그러나 장기간 사용 시 골밀도 감소 등의 부작용이 있어, 보통 6개월 이내로 제한하며, COC나 프로게스틴에 반응하지 않는 경우의 2차 치료로 고려됩니다.
④번 마약성 진통제: 자궁내막증의 만성 통증에는 근본적인 병인 치료가 필요합니다. 마약성 진통제는 의존성 위험이 있고 통증의 원인을 해결하지 못하므로 적절하지 않습니다.
⑤번 자궁 적출술: 이는 최후의 수단입니다. 모든 보존적 치료에 실패하고, 가족 계획이 완료된 중증 환자에서 고려할 수 있지만, 30세에 임신 계획이 없다고 해서 바로 시술할 만큼 공격적인 치료는 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 30세 여성, 만성 골반통. NSAIDs 무반응. 임신 계획 없음.
진단적 접근: 1) 초음파로 난소 자궁내막종(Chocolate cyst) 유무 확인. 2) 약물 치료 실패 시 또는 불임 동반 시 진단적/치료적 복강경 고려.
치료 계획: 1차: COC(지속 투여 권장) 또는 Dienogest(2mg/day) 시작. 3-6개월 후 통증 호전도 평가.
주의사항: COC는 혈전증 위험 인자(흡연, 비만, 혈전 과거력)가 있는 환자에서 주의. Dienogest는 출혈 부작용이 흔하므로 사전 교육 필요.