20세 여성이 일차성 월경통으로 NSAIDs와 COC를 6개월간 병용 투여했음에도 통증이 10점 만점에 7-8점으로 심하다. 골반 초음파는 정상 소견이다. 이 환자에게 적용할 수 있는 수술적 치료(Surgical option)는?
1자궁 적출술
2자궁내막 절제술
3자궁 동맥 색전술
4진단적 복강경을 통한 자궁천골신경 절제술 (LUNA) 또는 주신경절제술 (PSN)✓ 정답
5자궁경하 근종 절제술
해설
약물 치료에 반응하지 않는 난치성 일차성 월경통(또는 초기 내막증) 환자에서, 자궁의 통증 감각 신경(자궁천골신경)을 복강경으로 차단하는 수술(LUNA, PSN)을 시도해 볼 수 있으나, 효과가 불분명하여 최근에는 잘 시행하지 않습니다. (복강경으로 내막증 확인이 더 중요)
KMLE 핵심 해설
이 환자는 일차성 월경통(Primary Dysmenorrhea)을 가진 20세 여성입니다. NSAIDs와 COC(경구 피임약)라는 1차 약물 치료를 6개월간 충분히 시행했음에도 통증이 심각하게 지속됩니다. 골반 초음파가 정상이라는 점은 자궁근종(Myoma)이나 자궁선근증(Adenomyosis) 같은 구조적 이상이 없음을 의미하지만, 감별 포인트! 초기 자궁내막증(Endometriosis)은 초음파에서 발견되지 않는 경우가 많습니다.
정답 근거 및 기전: 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 일차성 월경통 또는 초기 내막증이 의심되는 경우, 다음 단계는 진단적 복강경(Diagnostic Laparoscopy)입니다. 이는 복강 내 시각화를 통해 내막증 병소를 직접 확인하고, 동시에 치료적 목적으로 자궁천골신경 절제술(LUNA)이나 주신경절제술(PSN)을 시행할 수 있는 옵션입니다. 이 수술들은 자궁으로 가는 통증 신경 경로를 차단하여 통증을 완화시키는 원리입니다. 따라서 보기 중 "수술적 치료 옵션"으로서 가장 적절한 것은 ④ 진단적 복강경을 통한 LUNA 또는 PSN입니다.
오답 분석:
① 자궁 적출술(Hysterectomy): 20세 젊은 여성, 자녀 출산 계획이 있을 가능성이 높은 경우에 시행하는 극단적인 수술입니다. 일차성 월경통의 1차 치료법이 될 수 없습니다.
② 자궁내막 절제술(Endometrial Ablation): 월경과다증을 동반한 통증에 사용되며, 주로 출산을 완료한 여성에서 시행합니다. 자궁내막을 파괴하므로 이후 임신이 매우 어려워집니다.
③ 자궁 동맥 색전술(Uterine Artery Embolization): 증상성 자궁근종의 비수술적 치료법입니다. 초음파가 정상이므로 근종 치료는 해당되지 않습니다.
⑤ 자궁경하 근종 절제술(Hysteroscopic Myomectomy): 점막하 근종을 제거하는 수술입니다. 역시 초음파 정상 소견과 맞지 않습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 20세 여성, 심한 월경통으로 NSAIDs + COC 병용 치료 6개월 실패. VAS 통증 점수 7-8점. 골반 초음파 정상.진단적 접근: 1) 병력 청취 및 신체검진 재평가. 2) 가장 먼저 할 검사: 약물 순응도 및 부작용 확인. 3) 확진/다음 단계 검사:진단적 복강경을 통한 복강 내 직접 관찰. 이는 "골든 스탠다드"로, 내막증 병소, 유착, 기타 이상을 확인할 수 있습니다.치료 계획: 복강경에서 내막증이 발견되면, 동시에 병소 절제/소작술을 시행할 수 있습니다. 내막증이 없더라도 난치성 일차성 월경통으로 판단되면 LUNA/PSN을 고려할 수 있으나, 그 효과는 제한적이며 최근 가이드라인에서의 권고 수준은 낮습니다.주의사항: LUNA/PSN은 일시적인 통증 완화를 제공할 수 있지만, 장기적 효과가 떨어지고 재발 가능성이 있습니다. 또한 방광이나 직장 기능 장애와 같은 합병증 위험이 있습니다. 환자에게 수술의 이점과 위험, 그리고 출산 계획에 대해 충분히 상담해야 합니다.
레지던트 선배의 팁: "이 문제의 함정은 '수술적 옵션'을 물어보면서 자궁 적출술 같은 매력적인(?) 오답을 놓아둔 거예요. 젊은 여성, 초음파 정상, 약물 치료 실패 → 다음 단계는 '복강경으로 확인'이 핵심 흐름입니다. LUNA/PSN은 옵션 중 하나지만, 요즘은 내막증 병소 절제 자체가 더 중요하게 여겨져요."
일차성 월경통 (Primary Dysmenorrhea) — 골반 기관의 구조적 이상 없이 발생하는 월경통. 프로스타글란딘 과다 분비가 주요 기전이며, NSAIDs가 1차 치료제입니다.
자궁내막증 — 자궁내막 조직이 자궁 밖에서 발견되는 질환. 심한 월경통, 골반통, 불임을 유발할 수 있으며, 진단적 복강경이 확진법입니다.
진단적 복강경 (Diagnostic Laparoscopy) — 복강 내를 직접 시각화하여 자궁내막증, 유착, 기타 이상을 확인하는 수술법. 난치성 월경통/골반통의 중요한 진단 도구입니다.
자궁천골신경 절제술 (LUNA, Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation) — 복강경으로 자궁천골인대를 절제 또는 소작하여 자궁의 통증 신경 전달을 차단하는 수술. 난치성 월경통 치료 옵션 중 하나입니다.
주신경절제술 (PSN, Presacral Neurectomy) — 천골 앞쪽의 주신경총을 절제하는 더 광범위한 신경 차단술. LUNA보다 효과가 크지만 합병증(변비, 방광 기능 장애) 위험도 더 높습니다.