이차성 월경통의 원인 중, 과거 자궁내막 소파술(D&C)이나 자궁 내 수술(예: 근종절제술) 병력이 있는 환자에서, 월경량이 급격히 줄면서(과소월경) 주기적인 골반통이 발생한 경우 가장 의심해야 할 진단은?

자궁 내 수술/시술로 인한 자궁내막 기저층 손상은 자궁강 내 유착(Asherman's syndrome)을 유발할 수 있습니다. 이는 월경혈 배출을 막아(과소월경) 주기적인 통증(월경통)을 유발합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 과거 자궁내막 소파술(D&C)이나 자궁 내 수술 병력에, 과소월경과 주기적인 골반통이 동반된 이차성 월경통을 보입니다. 이는 자궁 내 유착(Asherman's syndrome)의 전형적인 증상입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 자궁 내 수술(특히 임신 후 소파술)은 자궁내막의 기저층을 손상시켜 섬유성 유착을 형성합니다. 이 유착은 자궁강을 부분적 또는 완전히 폐쇄합니다. 월경 시 자궁내막이 탈락되어 월경혈이 생성되지만, 유착에 의해 배출이 막히면(월혈저류), 자궁 내 압력이 상승하여 주기적인 통증(월경통)을 유발하고, 외부로 배출되는 혈액량은 감소(과소월경)하게 됩니다. 이는 병력과 증상이 완벽히 일치하는 병태생리입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ① 자궁선근증은 월경통과 월경과다가 흔하며, 자궁이 커지는 것이 특징입니다. 과소월경은 드뭅니다.
감별 포인트! ② 자궁내막증은 월경통, 성교통, 불임이 주 증상이며, 월경량은 보통 정상이거나 많을 수 있습니다. 과소월경은 특징적이지 않습니다.
감별 포인트! ④ 만성 골반염은 통증이 주기적이기보다는 지속적이며, 월경과 관련 없이 악화될 수 있습니다. 발열이나 비정상 질 분비물 등의 병력이 중요합니다.
감별 포인트! ⑤ 자궁경부 협착도 월경혈 배출 장애를 일으킬 수 있지만, 선천적이거나 자궁경부 수술(원추절제술 등) 후에 발생하며, 자궁 내 수술(D&C) 후 발생하는 자궁 내 유착보다는 덜 흔한 원인입니다. 또한, 자궁경부 협착만으로는 자궁 내 유착과 같은 전형적인 증상 삼중주(수술 병력, 과소월경, 월경통)를 설명하기 어렵습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 32세 여성, 점점 심해지는 월경통을 주소로 내원. 2년 전 유산 후 소파술 시행한 과거력이 있음. 최근 6개월간 월경 기간은 정상적이지만 혈액량이 급격히 줄었고, 월경 시작과 함께 심한 하복부 통증이 발생하여 진통제를 복용해야 함. 신체검진상 특이 소견 없음.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 자궁내막 생검은 금기(유착 악화 가능). 초음파(특히 3D 초음파)로 자궁강 내 불규칙한 에코나 유착을 의심할 수 있지만, 민감도가 높지 않음.
2. 확진 검사: 자궁경확장 및 소파술(Hysteroscopy & D&C). 자궁경을 통해 직접 자궁강을 관찰하여 유착을 확인하고, 동시에 절제하여 치료할 수 있는 금표준(gold standard) 검사법입니다.

치료 계획: 1. 수술적 치료: 자궁경하 유착절제술. 수술 후 재유착 방지를 위해 자궁 내 장치(IUD) 삽입이나 풍선 카테터를 일시적으로留置할 수 있습니다.
2. 호르몬 치료: 수술 후 에스트로겐 치료를 통해 자궁내막의 재생을 촉진합니다.
3. 추적 관찰: 치료 후 월경 양상의 호전을 평가하고, 임신을 원하는 경우 자궁강의 회복 상태를 확인합니다.