일차성 월경통 환자가 NSAIDs와 COCs 병용 치료에도 통증이 조절되지 않는다. 골반 초음파는 정상이다. 다음으로 의심해야 할 상황 및 조치는?

10-20대 여성이라도 1차 약물(NSAIDs, COCs)에 모두 반응하지 않는 난치성 월경통의 경우, 경질 초음파(TVUS)로는 진단이 어려운 초기 복막 자궁내막증(Peritoneal endometriosis)을 반드시 의심하고 진단적 복강경을 고려해야 합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 일차성 월경통(Primary Dysmenorrhea)으로 진단되어 1차 치료인 NSAIDs와 경구 피임약(COCs)을 병용했음에도 통증이 조절되지 않는 난치성(Refractory) 월경통입니다. 골반 초음파가 정상이라는 점이 핵심입니다.

진단 (Diagnosis): 이 경우, 가장 먼저 의심해야 할 것은 자궁내막증(Endometriosis), 특히 초음파로 발견되지 않는 표재성 복막 자궁내막증(Superficial Peritoneal Endometriosis)입니다. 초음파는 낭종형 자궁내막종(Endometrioma)이나 심부 침윤형 자궁내막증(Deep Infiltrating Endometriosis)은 잘 발견하지만, 초기 단계의 복막 병변은 발견하지 못하는 경우가 많습니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 난치성 월경통의 표준 진단 알고리즘은 진단적 복강경(Diagnostic Laparoscopy)입니다. 이는 복강경을 통해 직접 복강 내 장기와 복막을 육안으로 관찰하고, 필요시 조직 생검을 통해 자궁내막증을 확진할 수 있는 Pathognomonic!인 검사법입니다. 치료에 반응하지 않는 통증 자체가 이미 침습적 검사를 고려할 충분한 적응증이 됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): ① 감별 포인트! NSAIDs 저항성에 마약성 진통제 처방은 원인 치료가 아닌 증상 완화에 불과하며, 중독 위험이 있어 월경통의 일차적 치료법이 될 수 없습니다.
③ 정신과적 문제를 단정하기에는 너무 이릅니다. 통증은 자궁내막증 등 유기적 원인에 의한 것이 대부분이며, SSRI는 통증 조절의 1차 선택지가 아닙니다.
④ 자궁선근증(Adenomyosis)은 초음파에서도 특징적 소견(확대된 자궁, 이질적인 근층, 작은 낭종)을 보이는 경우가 많습니다. "초음파 정상"이라는 조건 하에서 MRI를 우선하기보다는, 원인을 직접 확인할 수 있는 복강경이 더 논리적인 다음 단계입니다.
⑤ 자궁 적출술은 최후의 수단이며, 진단도 명확히 되지 않은 상태에서, 특히 젊은 여성에게 고려할 수 있는 조치가 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 24세 여성, 심한 월경통으로 NSAIDs(이부프로펜)와 저용량 COCs를 6개월 이상 복용 중이지만 통증으로 인해 일상생활이 어려움. 골반 초음파 검사 결과: 자궁 및 난소 크기, 형태 정상, 자궁내막종이나 심부 침윤성 병변 없음.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 철저한 병력 청취 및 신체 검진(이중 진단 검사 포함)으로 다른 원인(감염, 골반 염증성 질환 등)을 배제. 2. 확진 검사: 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 월경통 → 진단적 복강경 검사를 권고. 수술 중 육안 소견으로 자궁내막증 병변(화염, 반점, 낭종)을 확인하고, 조직 생검을 시행합니다.

치료 계획: - 복강경 검사 중 발견된 자궁내막증 병변에 대해 복강경 하 소파술/소작술/절제술을 동시에 시행할 수 있습니다. - 수술 후에도 통증이 지속되면 GnRH 작용제 등의 호르몬 치료를 추가할 수 있습니다.

주의사항: 진단적 복강경은 침습적 시술이므로 수술의 위험-편익을 환자와 충분히 상의해야 합니다. 또한, 자궁내막증은 재발 가능성이 높다는 점을 교육해야 합니다.