이차성 월경통의 원인 중, 자궁강 내에 위치하여 월경 시 자궁의 과도한 수축을 유발하고 월경과다를 동반할 수 있는 기질적 병변은?

점막하 자궁근종(AUB-L, Type 0-2)은 자궁강 내 이물질로 작용하여, 월경 시 이를 배출하기 위한 자궁의 강한 수축(경련성 통증)을 유발하며, 내막 표면적을 넓혀 HMB를 동반합니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 이차성 월경통(Dysmenorrhea)과 월경과다(Heavy Menstrual Bleeding, HMB)를 동시에 설명하는 자궁강 내 병변을 찾는 것입니다. 증상 분석 및 진단 (Diagnosis): "이차성 월경통"은 기질적 원인이 있는 통증을 의미하며, "월경과다를 동반"한다는 단서가 중요합니다. 자궁강 내에 위치하여 자궁 수축을 유발하고 출혈량을 증가시킬 수 있는 구조물을 생각해야 합니다. 이 조건에 가장 부합하는 것은 점막하 자궁근종(Submucosal myoma)입니다. 이는 자궁내막 바로 아래에 위치하여 자궁강 내로 돌출된 근종으로, Pathognomonic! 자궁 내 이물질로 인한 경련성 통증과 내막 표면적 증가로 인한 과다 출혈을 유발합니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 1. 통증 기전: 점막하 근종은 자궁강 내 돌출물로 작용합니다. 월경 시 자궁은 이 "이물질"을 배출하려고 강하게 수축하며, 이 과정에서 프로스타글란딘(Prostaglandin) 분비가 증가하여 심한 경련성 통증(이차성 월경통)을 일으킵니다. 2. 출혈 기전: 근종이 자궁내막 표면을 넓히고, 정상적인 혈관 수축과 혈전 형성을 방해하여 월경과다를 유발합니다. 이는 FIGO의 비정상 자궁출혈 원인 분류 체계인 PALM-COEIN에서 "L" (Leiomyoma, 특히 점막하형)에 해당하는 전형적인 소견입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ① 난소 기형종(Ovarian teratoma): 난소에 위치하며, 월경통이나 월경과다의 직접적 원인이 되기보다는 압박 증상이나 비틀림(Ovarian torsion)으로 통증을 유발합니다. ② 자궁경부 용종(Cervical polyp): 자궁경부에 위치하며, 주로 접촉 출혈(성관계 후 출혈)을 일으키고, 월경과다는 동반할 수 있으나, 자궁강 내 위치가 아니므로 월경 시 자궁의 과도한 수축을 유발하는 주요 원인은 아닙니다. ④ 자궁 외 임신(Ectopic pregnancy): 급성 복통과 질 출혈을 유발하지만, 이는 월경통과는 다른 양상의 통증이며, 월경과다보다는 생리 지연 후의 불규칙 출혈이 특징입니다. ⑤ 복막 자궁내막증(Peritoneal endometriosis): 이는 이차성 월경통의 대표적 원인이지만, 병변이 복막에 분포합니다. 자궁강 내에 위치하지 않으며, 월경과다보다는 월경 전/중의 심한 골반통과 불임이 더 특징적입니다. 출혈량 자체는 정상일 수 있습니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 점막하 자궁근종으로 인한 증상(통증, 월경과다)의 치료는 다음과 같습니다. 1. 1차 약물 치료: 비스테로이드성 소염제(NSAIDs, 프로스타글란딘 합성 억제), 호르몬 치료(경구 피임약, 레보노르게스트렐 방출 자궁내 장치(LNG-IUD)). 2. 수술적 치료: 근종만 제거하는 자궁근종 절제술(Myomectomy), 특히 점막하 근종은 자궁경 하근종 절제술(Hysteroscopic Myomectomy)이 표준입니다. 보존적 치료에 실패하거나 근종이 큰 경우 시행. 3. 비수술적 치료: 자궁동맥 색전술(Uterine Artery Embolization).
핵심 알고리즘 이차성 월경통 + 월경과다 → "자궁강 내 병변" 의심 → 초음파 검사 → 점막하 자궁근종 확인 → 증상 조절(NSAIDs, 호르몬) → 보존적 치료 실패 시 자궁경 하근종 절제술
감별 진단 table

질환	통증 특징	출혈 특징	위치
점막하 자궁근종	월경 시 심한 경련통	월경과다(HMB)	자궁강 내
복막 자궁내막증	월경 전/중 심한 골반통, 성교통	정상 또는 약간 과다	복막, 난소 등
자궁선근증	월경통, 만성 골반통	월경과다	자궁 근층 내
골반 염증성 질환	지속적 양측성 골반통, 발열	비정상 자궁출혈, 농성 분비물	난관, 자궁

약물 포인트 - NSAIDs (이부프로펜 등): 프로스타글란딘 합성 억제로 통증과 출혈량을 모두 감소시킵니다. 월경 시작과 함께 복용 시작. - 레보노르게스트렐 방출 자궁내 장치(LNG-IUD): 국소적으로 자궁내막을 얇게 만들어 월경과다를 현저히 줄이고, 통증 완화 효과도 있습니다. 점막하 근종이 크지 않은 경우 우선 고려.
KMLE 족보 암기법 "점막이 자궁 안으로 과다하게 나와서 통증 준다" → 점막하 자궁근종이 월경과다와 이차성 월경통의 원인.
최신 가이드라인 변화 과거에는 증상이 있는 근종에 대해 즉시 수술을 고려했지만, 현재는 호르몬 치료(특히 LNG-IUD)나 약물 치료를 먼저 시도해보는 것이 권장됩니다. 특히 출산 계획이 있는 여성에서는 자궁보존적 치료가 우선입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 38세 여성, 점점 심해지는 월경통과 패드가 1-2시간마다 흠뻑 젖을 정도의 과다 월경으로 내원. 통증은 월경 1일차에 가장 심하고 진통제로 조절이 잘 안 됩니다. 생리 주기는 규칙적입니다. 과거력 특이사항 없음. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 골반 초음파(Pelvic ultrasonography). 자궁근종의 위치(점막하, 근층내, 장막하), 크기, 개수를 평가하는 데 필수입니다. 2. 확진 검사: 초음파로 점막하 근종이 의심되면, 자궁경 검사(Hysteroscopy)를 통해 직접 육안으로 확인하고 동시에 조직 검체를 채취할 수 있습니다. 치료 계획: 1. 1차 치료: LNG-IUD 삽입 또는 경구 피임약 + 필요시 NSAIDs. 2. 보존적 치료 실패 시: 자궁경 하근종 절제술(Hysteroscopic Myomectomy) 계획. 주의사항: LNG-IUD 삽입 시, 근종이 자궁강을 심하게 변형시켜 장치의 위치 불량이나 탈락 위험이 있을 수 있으므로 초음파로 사전 평가가 중요합니다.
레지던트 선배의 팁 "이차성 월경통 문제에서 '월경과다를 동반한다'는 말이 나오면, 머릿속에 PALM-COEIN 중 'L(Leiomyoma)'이 떠올라야 해요. 그리고 그중에서도 자궁강 내로 튀어나와야 효과가 크니까, 자연스럽게 '점막하'형이 정답 후보가 됩니다. 난소나 복막 문제는 통증은 줄 수 있어도 월경량 증가와의 연관성이 훨씬 약하죠."