29세 여성이 3년 전부터 심해지는 월경통, 성교통, 배뇨통(dysuria)을 호소한다. 경질 초음파 상 특이 소견이 없었으나, 복강경 검사 소견은 아래와 같다. 진단은?

월경 주기와 연관된 배뇨통(micturition pain)은 자궁내막증이 방광이나 방광-자궁 오목을 침범(DIE)했음을 시사하는 특징적인 증상입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 젊은 여성으로, 월경통, 성교통, 월경 주기와 연관된 배뇨통(dysuria)을 호소합니다. 경질 초음파에서 특이 소견이 없다는 점이 중요합니다. 표재성 자궁내막증이나 난소 자궁내막종은 초음파에서 발견되기 쉽지만, 심부 침윤성 자궁내막증(Deep Infiltrating Endometriosis, DIE)은 복막 깊숙이 침윤하여 초음파로 진단이 어려운 경우가 많습니다. 복강경 소견에서 Pathognomonic! 방광-자궁 오목(Vesicouterine pouch)의 복막에 심부 침윤성 결절이 관찰된 것은 DIE의 확진 소견입니다. 증상, 초음파 음성 소견, 복강경 소견이 모두 DIE를 지지합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 심부 침윤성 자궁내막증(DIE)은 자궁내막 조직이 복막 표면을 넘어 5mm 이상 깊이 침윤하는 질환입니다. 방광-자궁 오목(또는 Douglas pouch)은 DIE가 가장 호발하는 부위 중 하나입니다. 이 부위에 침윤하면 주변 장기(방광, 직장, 질)를 압박하거나 침범하여 월경통, 성교통, 배뇨통/배변통과 같은 심한 골반통을 유발합니다. 초음파로 발견되지 않는 이유는 병변이 복막 하 조직에 묻혀 있기 때문이며, 복강경 검사가 확진의 Gold Standard입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): ① 감별 포인트! 자궁선근증(Adenomyosis): 심한 월경통과 자궁 비대를 보일 수 있지만, 병변은 자궁 근층 내에 국한됩니다. 복강경에서 방광-자궁 오목의 복막에 결절이 보이는 소견은 아닙니다. ② 난소 자궁내막종(Ovarian Endometrioma): 초음파에서 난소 내 초콜릿 낭종으로 잘 보입니다. 문제에서 "경질 초음파 상 특이 소견이 없었다"는 설명과 부합하지 않습니다. ③ 간질성 방광염(Interstitial Cystitis): 만성 골반통과 배뇨통을 유발하지만, 월경 주기와는 무관하며, 복강경에서 방광 점막의 출혈점이나 궤양은 볼 수 있어도 복막의 심부 침윤성 결절은 보이지 않습니다. ④ 방광암(Bladder Cancer): 이 나이대의 여성에서 매우 드물며, 주 증상은 무통성 혈뇨입니다. 복강경 소견도 암의 육안적 소견(종괴, 궤양)과는 다릅니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 진단: 증상과 신체검진 → 초음파(1차 검사) → MRI(심부 병변 평가에 유용) → 복강경 검사(확진) 및 병기 결정. 2. 치료: 목표는 통증 완화와 불임 예방. - 약물 치료: 호르몬 치료(복합 경구 피임약, 프로게스틴, GnRH 작용제)가 1차 선택. - 수술 치료: 통증이 심하거나 약물에 반응하지 않는 경우, 또는 난임이 동반된 경우 복강경을 통한 병변 절제술이 표준 치료입니다. DIE 수술은 장기 손상 위험이 있어 숙련된 의사가 시행해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 29세 여성, 3년간 진행성 월경통, 성교통, 월경기 배뇨통. 월경 주기와 명확한 연관성이 있는 통증이 핵심입니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 초음파(첫 번째 검사): 난소 자궁내막종이나 다른 골반 병변 배제. 음성일 경우 DIE 의심. 2. MRI: 초음파 음성인 경우, DIE의 침윤 깊이와 범위를 평가하는 데 유용한 영상 검사. 3. 복강경 검사: 최종 확진 및 동시에 치료(병변 절제)가 가능한 Gold Standard 방법. 치료 계획 (Management Plan): - 1차 치료: 호르몬 약물(예: 디에노게스트)로 통증 조절 시도. - 수술 적응증: 약물 난치성 통증, 불임, 큰 난소 낭종, 장폐색 증상. - 수술 원칙: 가능한 한 모든 가시적 병변을 완전 절제하는 것이 통증 재발을 줄이는 열쇠입니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): - DIE 수술은 요관, 방광, 장관 손상 위험이 높습니다. 수술 전 요관 배액(Stent) 삽입을 고려할 수 있습니다. - GnRH 작용제 장기 사용 시 골밀도 감소 위험이 있어, "애드백(Add-back)" 요법(저용량 에스트로겐/프로게스틴 병용)을 고려합니다.
레지던트 선배의 팁 "젊은 여성의 월경 연관성 골반통에서 '초음파 음성'이라는 말이 나오면, 표면적이 아닌 심부 침윤성 자궁내막증(DIE)을 반드시 떠올리세요. 복강경 소견에서 '방광-자궁 오목의 심부 침윤성 결절'은 거의 DIE를 확진하는 문장입니다. 난소 자궁내막종은 초음파로 잘 보이니까, 그게 아니라고 했다면 더 깊은 곳을 찾아야 한다는 거죠!"