30세 여성이 월경통, 월경과다, 성교통, 불임으로 내원하여 복강경 검사 및 경질 초음파 검사를 시행하였다. 진단이 아래와 같다. 이 환자의 치료에 대한 설명으로 옳은 것은?

자궁내막증과 자궁선근증은 모두 에스트로겐 의존성 질환으로, 임신 계획이 없는 환자의 통증 및 HMB 조절에 LNG-IUD나 COC가 1차적으로 사용됩니다. (완치는 불가능, GnRH agonist는 배란 억제)

KMLE 핵심 해설 이 문제는 자궁내막증(Endometriosis)과 자궁선근증(Adenomyosis)이 동반된 30대 여성의 치료 원칙을 묻는 문제입니다. 두 질환 모두 에스트로겐 의존성 질환이라는 공통점이 있지만, 치료 접근법에 중요한 차이가 있습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 월경통(Dysmenorrhea), 월경과다(Heavy Menstrual Bleeding, HMB), 성교통(Dyspareunia), 불임(Infertility)을 호소합니다. 이는 자궁내막증과 자궁선근증의 전형적인 증상 조합입니다. 복강경 검사로 자궁내막증 Stage II가 확인되었고, 경질 초음파로 자궁선근증이 동반된 것으로 진단되었습니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 환자가 임신 계획이 없다면, 1차 약물 치료는 LNG-IUD(Levonorgestrel-releasing Intrauterine Device) 또는 COC(Combined Oral Contraceptives)입니다. 이유는 다음과 같습니다. 1. 증상 조절 목적: 두 질환 모두 완치가 어렵고, 치료의 주목적은 통증과 과다 출혈을 조절하여 삶의 질을 높이는 것입니다. 2. 기전: LNG-IUD는 국소적으로 고농도의 프로게스틴을 방출하여 자궁내막을 얇게 만들고(위축), 출혈을 줄이며 통증을 완화합니다. COC는 배란을 억제하고 에스트로겐 수치를 안정화시켜 자궁내막 조직의 증식을 억제합니다. 3. 가이드라인: 대한산부인과학회 가이드라인에서도 임신을 원하지 않는 여성의 자궁내막증 관련 통증 및 자궁선근증의 1차 약물 치료로 LNG-IUD 또는 COC를 권고합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): ① 감별 포인트! "자궁선근증은 약물 치료가 불가능하다"는 명제는 틀립니다. LNG-IUD는 자궁선근증의 통증과 과다 출혈에 매우 효과적인 약물 치료법입니다. 약물로 병소를 완전히 없앨 수는 없지만(완치 불가), 증상 조절은 충분히 가능합니다.
② "자궁내막증은 약물로 완치가 가능하다"는 명제도 틀립니다. 약물 치료는 증상을 억제하고 진행을 지연시킬 뿐, 병소를 근절시키지 못합니다. 완치는 수술적 제거를 통해서만 가능하며, 재발 가능성도 있습니다.
③ 감별 포인트! "임신을 원할 경우 GnRH agonist를 6개월 투여한다"는 오류입니다. GnRH agonist는 강력한 에스트로겐 억제제로, 통증 조절에는 효과적이지만, 사용 중에는 배란이 억제되어 임신이 불가능합니다. 오히려 불임이 주소인 환자에서는 난소 낭종 제거, 유착 용해 등의 보존적 수술이 1차 치료이며, GnRH agonist는 수술 후 보조요법으로 사용될 수 있습니다.
④ "자궁 적출술이 유일한 완치법이다"는 지나친 일반화입니다. 자궁선근증에서는 자궁 적출술이 유일한 완치법일 수 있지만, 자궁내막증은 보존적 수술(병소 절제)로도 치료가 가능합니다. 특히 젊은 여성이나 임신을 원하는 환자에게는 자궁 적출술이 1차 선택이 아닙니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 목표 설정: 환자의 가장 중요한 목표가 무엇인지 확인 (통증 조절 vs 출혈 조절 vs 임신). 2. 임신 계획 없음 (1차 치료): LNG-IUD 또는 COC 시작. 효과가 부족하면 프로게스틴 단독 요법, 다노졸, GnRH agonist 등으로 단계적 치료(Step-up therapy). 3. 임신 계획 있음: 보존적 복강경 수술(자궁내막증 병소 절제, 유착 용해) 시행. 수술 후 임신을 시도하고, 필요에 따라 보조생식술(ART)로 진행. 4. 약물 치료 실패/증상 심한 경우: 수술적 치료(병소 절제술 또는 자궁 적출술) 고려.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 30세 여성, 주소: 월경통, 월경과다, 성교통, 불임. 과거력: 특이사항 없음. 진단: 복강경 및 초음파 상 자궁내막증(AFS Stage II) 및 자궁선근증 동반.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): - 우선 검사: 상세한 병력 청취 및 부인과 진찰, 경질 초음파(Transvaginal US). - 확진 검사: 복강경 검사(Laparoscopy) 및 조직 검사(Biopsy) - 자궁내막증의 금표준(Gold standard). 자궁선근증은 주로 초음파 또는 MRI 소견으로 진단합니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 환자와 치료 목표(통증 조절, 출혈 조절, 임신)에 대해 충분히 상담. 2. 본 증례처럼 임신 계획이 없다고 명시된 경우: LNG-IUD 삽입 또는 COC 처방을 1차로 제안. LNG-IUD는 5년간 효과 지속되며, HMB 조절에 특히 우수. 3. 약물 치료 후 3-6개월 후 추적 관찰하여 증상 호전도 평가.

주의사항 (Contraindications & Warning): - COC는 혈전증(Thromboembolism) 위험이 있는 환자(흡연자, 고령, 혈전 과거력 등)에게는 금기. - GnRH agonist는 장기 사용(6개월 초과) 시 골밀도 감소 및 갱년기 증상 유발 가능성이 있어, "애드백 요법(Add-back therapy)"(예: 저용량 에스트로겐/프로게스틴 병용)을 고려해야 합니다. - 불임 평가는 부부 동반 검사가 필요하며, 자궁내막증만이 유일한 원인은 아닐 수 있습니다.