40세 여성이 자궁선근증(Adenomyosis)과 4cm 크기의 자궁내막하 근종(Submucosal myoma)이 동반되어 월경과다와 심한 월경통을 호소한다. 이 환자에게 금기(Contraindicated)가 되는 시술은?

자궁내막 절제술은 자궁내막을 파괴하는 시술입니다. 자궁선근증(근층 내 병변)에는 효과가 없으며, 특히 점막하 근종이 동반된 경우 시술이 어렵고 실패율이 높습니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 자궁선근증(Adenomyosis)과 점막하 근종(Submucosal myoma)이 동반된 비정형적 월경과다(Menorrhagia) 증례입니다. 핵심은 두 질환의 병태생리와 각 치료법의 작용 기전을 이해하는 것입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 월경과다와 심한 월경통(Dysmenorrhea)은 자궁선근증의 전형적인 증상입니다. 점막하 근종은 자궁강 내 돌출로 인해 자궁내막 면적을 증가시키고 수축을 방해하여 출혈을 더욱 악화시킵니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 정답은 ③ 자궁내막 절제술(Endometrial ablation)입니다. 이 시술은 자궁내막 기저층을 파괴하여 월경량을 줄이는 것이 원리입니다. 그러나 감별 포인트! 자궁선근증은 병변이 자궁근층 깊숙이 침범해 있으므로, 자궁내막만을 치료하는 이 시술로는 통증과 출혈을 충분히 조절할 수 없습니다. 더욱이, 4cm 크기의 점막하 근종이 존재하면 자궁강이 변형되어 시술 장비의 접근과 균일한 에너지 전달이 불가능해, 시술 실패율이 매우 높고 잔류 조직으로 인한 합병증 위험이 증가합니다. 따라서 이 두 조건은 자궁내막 절제술의 상대적 또는 절대적 금기사항으로 간주됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 자궁 적출술(Hysterectomy): 두 질환을 근본적으로 치료하는 확정적 방법입니다. 금기가 아닙니다.
② 자궁 동맥 색전술(Uterine Artery Embolization, UAE): 자궁에 혈류를 공급하는 동맥을 차단하여 근종과 선근증 병소를 위축시키는 효과적인 치료법입니다. 적응증에 해당합니다.
④ 자궁경하 근종 절제술(Hysteroscopic Myomectomy): 점막하 근종을 제거하는 표준 수술법입니다. 자궁강 내 병변을 해결하여 출혈을 줄일 수 있습니다.
⑤ 레보노르게스트렐 자궁 내 장치(Levonorgestrel-releasing Intrauterine Device, LNG-IUD): 국소적으로 프로게스틴을 방출하여 자궁내막을 얇게 만들고 월경량을 현저히 감소시킵니다. 자궁선근증 관련 통증과 출혈의 1차 비수술적 치료 옵션으로 널리 사용됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 40세 여성, 심한 월경통과 과다 월경으로 일상생활이 힘듦. 초음파상 자궁 비대와 근층 내 난포성 음영(선근증 소견), 자궁강 내 4cm 크기의 점막하 근종 확인.

치료 계획 (Management Plan):
1. 1차 비수술적 치료: LNG-IUD 삽입이 우선 고려됩니다. 출혈과 통증 조절에 효과적이며, 생식 기능 보존이 가능합니다.
2. 근종 특이적 치료: 증상이 지속되면 자궁경하 근종 절제술로 점막하 근종을 제거합니다.
3. 범자궁적 치료: 비수술적 방법으로는 자궁 동맥 색전술(UAE), 확정적 수술로는 자궁 적출술이 선택지가 됩니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 절대 금기! 자궁내막 절제술은 자궁강 변형을 초래하는 큰 점막하 근종(보통 직경 >3cm)이나 자궁선근증이 주 병소인 경우에는 시술해서는 안 됩니다. 또한, 향후 임신을 원하는 환자에게는 시행되지 않습니다.