17세 여성이 초경 2년 후 발생한 심한 월경통을 호소한다. 월경 주기는 규칙적이며, 양은 보통이다. V/S 정상. 골반 진찰 상 특이 소견 없다. 이 환자에게 가장 먼저 시행할 조치는?

10대 후반, 규칙적 월경, 정상 골반 진찰 소견은 일차성 월경통을 시사합니다. 확진을 위한 검사보다, 병태생리에 근거한 1차 약물 치료(NSAIDs, COCs)를 우선 시도하는 것이 적절합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 17세 청소년으로, 초경 후 2년에 발생한 심한 월경통을 호소합니다. 핵심 포인트는 규칙적인 월경 주기, 정상 월경량, 정상적인 골반 진찰 소견입니다. 이러한 소견은 2차성 월경통(자궁내막증, 자궁선근증 등)보다는 일차성 월경통(Primary Dysmenorrhea)을 가장 먼저 의심하게 합니다.

정답 근거 및 기전: 일차성 월경통의 핵심 병태생리는 월경 중 자궁내막에서 분비되는 프로스타글란딘(Prostaglandin) 증가입니다. 프로스타글란딘은 자궁 평활근의 강력한 수축과 허혈을 유발하여 통증을 일으킵니다. 따라서, NSAIDs는 프로스타글란딘 합성을 억제하는 1차 치료제입니다. 또한, 경구 피임약(COCs)은 배란을 억제하고 자궁내막 증식을 억제하여 프로스타글란딘 생성을 줄이는 효과가 있어, NSAIDs에 반응이 없거나 피임이 동시에 필요한 경우 함께 사용됩니다. 가이드라인상, 특별한 적응증(골반 종괴, 비정상 출혈 등)이 없는 청소년의 일차성 월경통에서는 경험적 약물 치료를 먼저 시도하는 것이 표준입니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 진단적 복강경은 2차성 월경통(특히 자궁내막증)의 확진을 위한 최소 침습적 검사입니다. 하지만, 이 환자처럼 정상 골반 진찰 소견과 전형적인 일차성 월경통 소견을 보일 때는 1차 치료에 실패한 후 고려하는 검사입니다.
② 골반 MRI는 복강경 전에 자궁선근증이나 심한 자궁내막증을 평가하는 데 유용하지만, 고가의 검사이며 일차성 월경통의 초기 평가에는 필요하지 않습니다.
③ 혈청 CA-125는 자궁내막증에서 상승할 수 있지만, 특이도가 낮아 (월경 중, 골반 염증성 질환 등에서도 상승) 선별 검사로는 권장되지 않습니다. 주로 치료 반응을 모니터링하는 데 사용됩니다.
⑤ GnRH 작용제는 중증 자궁내막증의 치료에 사용되며, 골밀도 감소 등의 부작용이 있어 일차성 월경통의 1차 치료제가 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 17세 여성, 초경 13세. 주소(CC): "생리할 때마다 너무 아파서 학교에 못 가요." 월경은 28-30일 주기로 규칙적, 기간 5일, 패드는 하루 4-5장 교체. 과거력/가족력 특이사항 없음. 신체검진: 활력징후 정상, 복부 압통 없음. 골반 검사: 외음부, 질, 자궁경부 정상. 촉진상 자궁/난소 비대나 압통 없음.

진단적 접근:
1. 초기 평가: 상세한 병력 청취와 정상 골반 검사로 일차성 월경통 진단.
2. 1차 치료: NSAIDs (예: 이부프로펜, 나프록센)를 월경 시작과 함께 또는 통증이 시작될 때 복용하도록 교육. 효과가 불충분하면 COCs 추가.
3. 추적 및 확진 검사 고려 시점: 1차 약물 치료에 3-6개월 동안 반응이 없을 때 2차성 원인을 찾기 시작. 이때 골반 초음파를 먼저 시행하여 구조적 이상을 배제한 후, 필요시 진단적 복강경을 고려합니다.

치료 계획:
- NSAIDs: 이부프로펜 400-600mg, 월경 시작 시 또는 통증 시작 시 복용, 필요시 6-8시간마다.
- COCs: 저용량 에스트로겐/프로게스틴 복합제를 매일 1정, 21일 복용 후 7일 휴약 또는 연속 복용 방식으로 처방.

주의사항: NSAIDs 복용 전 위장관 궤양 병력, 신기능, 출혈 위험 여부 확인. COCs 시작 전 혈전증 위험 인자(흡연, 비만, 가족력) 평가.

레지던트 선배의 팁: "청소년 월경통에서 '정상 골반 검사'는 매우 중요한 단서예요. 이럴 때는 바로 고가 검사나 침습적 검사로 뛰어들지 말고, 표준 1차 치료를 먼저 시도하면서 환자를 관찰하는 게 올바른 접근법이에요. 치료에 반응하지 않으면 그때서야 감별 진단을 본격적으로 시작합니다."