35세 여성이 심한 월경통과 월경과다(HMB)로 자궁선근증 진단 하에 치료를 계획 중이다. 환자는 수술을 원하지 않으며, 추가 임신 계획도 없다. 월경통과 HMB를 동시에 가장 효과적으로 조절하는 비수술적 1차 치료는?

LNG-IUD(미레나 등)는 프로게스틴을 자궁 내에 국소적으로 분비하여 자궁내막을 강력히 위축시키고 선근증 병변에 직접 작용하여, HMB와 월경통을 가장 효과적으로 조절하는 비수술적 1차 치료입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 자궁선근증(Adenomyosis)으로 인한 심한 월경통과 월경과다(HMB)를 호소하며, 수술을 원하지 않고 임신 계획도 없는 상황입니다. 핵심은 두 증상을 동시에 가장 효과적으로 조절하는 비수술적 1차 치료를 선택하는 것입니다. 레보노르게스트렐 분비 자궁 내 장치 (LNG-IUD, 예: 미레나)가 정답입니다. 그 이유는 병태생리와 가이드라인에 근거합니다. LNG-IUD는 자궁강 내에 고농도의 레보노르게스트렐을 국소적으로 지속 분비합니다. 이는 자궁내막을 강력히 얇아지게 하고(위축), 자궁 근층의 선근증 병변에도 직접 작용하여 염증과 프로스타글란딘 생성을 억제합니다. 결과적으로 월경량을 현저히 감소시키고(Pathognomonic! HMB 치료 1차 선택), 자궁 근육의 수축과 통증을 줄여 월경통을 동시에 조절합니다. 효과는 수술에 준할 정도로 뛰어나며, 5년간 지속되는 장점이 있습니다. 정답 근거 및 기전: 자궁선근증의 비수술적 치료에서 LNG-IUD는 월경과다와 통증 모두에 대해 가장 높은 증상 호전률을 보이며, 국제 및 국내 가이드라인에서 수술을 원하지 않는 환자의 1차 치료로 권고됩니다. 추가 임신 계획이 없다는 점도 LNG-IUD 사용에 적합한 조건입니다. 오답 분석: ① 감별 포인트! NSAIDs: 프로스타글랜딘 합성 억제로 통증은 일부 완화할 수 있으나, 월경과다에 대한 효과는 제한적입니다. 단독 1차 치료로는 부족합니다. ② 감별 포인트! Tranexamic acid: 섬유소용해 억제제로 월경량 감소에는 효과적이지만, 월경통 조절 효과는 미미합니다. '동시 조절'이라는 문제의 조건을 충족하지 못합니다. ③ 복합 경구 피임약 (COCs): 에스트로겐과 프로게스틴이 함유되어 자궁내막 억제와 배란 억제를 통해 증상 완화에 도움을 줄 수 있습니다. 그러나 LNG-IUD에 비해 월경과다와 통증에 대한 효과가 떨어지며, 전신적 부작용(혈전증 위험 등)의 가능성이 있습니다. ⑤ GnRH agonist: 에스트로겐 수치를 매우 낮추어(가성 폐경 상태) 증상을 현저히 호전시킬 수 있으나, 장기간 사용 시 골다공증, 혈관운동성 증상 등의 부작용이 큽니다. 일반적으로 6개월 이내의 단기 사용이 권장되며, '1년 사용'은 부작용 위험으로 인해 1차 치료로 적절하지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 35세 여성, 심한 월경통과 과다월경으로 내원. 초음파상 자궁선근증 소견. 수술 기피, 임신 계획 없음. 진단적 접근: 병력 청취와 골반초음파로 진단. 자궁근종 등 다른 구조적 원인 감별. 치료 계획: 1차 치료로 LNG-IUD 삽입을 권유. 삽입 후 첫 3-6개월 동안 불규칙한 출혈이나 경미한 통증이 있을 수 있음을 교육. 효과 평가는 6개월 후 시행. 주의사항: LNG-IUD 삽입 전 반드시 임신 가능성을 배제해야 합니다. 삽입 직후 감염(골반염증성 질환)의 징후(발열, 심한 하복통, 악취 나는 분비물)에 대해 교육합니다. 레지던트 선배의 팁: "자궁선근증에서 '수술 원하지 않음 + 임신 계획 없음 + 월경과다/통증 동반'이라는 키워드가 보이면, 거의 확신적으로 LNG-IUD를 떠올리세요. COCs나 GnRH agonist는 매력적인 오답으로 자주 나옵니다. COCs는 전신적 부작용, GnRH agonist는 장기 사용의 한계를 명심하세요!"