25세 여성이 월경 전 출혈을 주소로 내원하였다. 규칙적인 월경 주기를 가지고 있으나 월경 시작 2-3일 전부터 갈색 분비물이 나온다. 월경통은 심하며 성교통도 있다. 초음파 및 복강경 소견은 아래와 같다. 가장 가능성 높은 진단은?

월경 전 출혈, 월경통, 성교통, 복강경상 청색 병변은 자궁내막증의 특징이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 월경 전 출혈(Premenstrual spotting), 심한 월경통(Dysmenorrhea), 성교통(Dyspareunia)을 보이며, 복강경에서 Pathognomonic!인 골반 내 다발성 청색 병변(Chocolate cysts or powder-burn lesions)과 자궁천골 인대 결절이 확인되었습니다. 이는 자궁내막증(Endometriosis)의 전형적인 임상 증상과 진단 소견입니다.

진단 근거: 자궁내막증은 자궁 내막 조직이 자궁 밖(난소, 자궁천골 인대, 복막 등)에 존재하는 질환으로, 이소성 자궁내막 조직도 호르몬 주기에 따라 출혈을 일으킵니다. 이로 인해 월경 전/후 갈색 분비물(spotting), 점진적으로 악화되는 2차 월경통, 심부 성교통이 특징입니다. 복강경으로 보이는 청색/갈색 병변은 오래된 출혈과 혈색소 침착에 의한 것으로, 진단에 매우 특이적입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ② 자궁선근증(Adenomyosis)은 자궁내막 조직이 자궁 근층 내로 침범하는 질환으로, 심한 월경통과 과다월경은 비슷하지만, 월경 전 출혈은 덜 흔하며 복강경으로 청색 병변을 보이지 않고, 초음파에서 자궁이 전반적으로 커져 있는 소견(globular uterus)이 특징입니다.
③ 자궁내막 용종(Endometrial polyp)은 불규칙한 자궁 출혈을 일으킬 수 있지만, 월경통이나 성교통은 주요 증상이 아니며, 복강경 소견과 무관합니다.
④ 황체 기능 부전(Luteal phase defect)은 황체기(Luteal phase)가 짧거나 프로게스테론 분비가 불충분하여 월경 전 출혈이나 조기 유산을 일으킬 수 있지만, 통증(월경통, 성교통)은 주요 증상이 아니며, 복강경 소견이 정상입니다.
⑤ 자궁경관 무력증(Cervical incompetence)은 임신 중기(보통 16-24주)에 통증 없이 조기 진통과 조산을 일으키는 것이 특징이며, 비임신 상태의 월경 전 출혈이나 통증과는 무관합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 25세 여성, 규칙적 월경 주기. 주소: 월경 시작 2-3일 전 갈색 분비물(월경 전 출혈), 심한 월경통, 성교통.
진단적 접근: 1. 초음파(Transvaginal ultrasound): 난소 내 낭종(초콜릿 낭종 가능성) 평가. 자궁선근증 감별. 2. 복강경 검사(Laparoscopy) + 조직 검사(Biopsy): 금표준(Gold standard) 진단법. 골반 내 이소성 병변을 직접 관찰하고 조직학적으로 확인합니다. 청색/갈색 병변, 화상 병변(powder-burn), 접착 소견을 평가합니다.
치료 계획: 치료 목표는 통증 조절, 병변 진행 억제, 불임 치료입니다. - 1차 약물 치료: NSAIDs (통증 조절) + 호르몬 치료 (경구 피임약(OCPs), 프로게스테론, GnRH 작용제 등)로 월경을 억제하고 병변을 퇴화시킵니다. - 수술 치료: 복강경을 통한 병변 소작/절제술, 낭종 절제술. 중증 통증이나 불임이 있거나 약물 치료에 반응하지 않을 때 고려합니다.
주의사항: GnRH 작용제는 저에스트로겐 증상(안면 홍조, 골밀도 감소)을 유발하므로, 일반적으로 6개월 이내로 사용하며 "애드백 치료(add-back therapy)"를 동반할 수 있습니다.