22세 여성이 불규칙한 월경을 주소로 내원하였다. 월경 주기가 45-90일로 불규칙하며 배란이 되지 않는 것 같다고 한다. BMI 32 kg/m², 검은색 반점증(acanthosis nigricans)이 목 부위에 관찰된다. 혈액 검사는 아래와 같다. 가장 적절한 1차 약물 치료는?

인슐린 저항성을 동반한 PCOS에서 metformin은 대사 이상 개선 및 배란 유도에 효과적이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 전형적인 다낭성 난소 증후군(Polycystic Ovary Syndrome, PCOS) 증례입니다. 불규칙한 월경(무배란), 비만(BMI 32 kg/m²), Pathognomonic! 검은색 반점증(Acanthosis nigricans), 그리고 인슐린 저항성(공복 혈당 108 mg/dL, 인슐린 25 μU/mL 상승)이 모두 확인됩니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! PCOS의 병태생리는 인슐린 저항성이 핵심 축입니다. 고인슐린혈증(Hyperinsulinemia)이 난소에서 안드로겐(Androgen) 생성을 촉진하고, 간에서 성호르몬 결합 글로불린(SHBG) 생성을 억제하여 유리 테스토스테론(Free Testosterone)을 증가시킵니다. 이는 무배란과 남성화 증상을 유발하죠. 따라서, 인슐린 저항성을 개선하는 Metformin이 대사 이상을 교정하는 1차 치료제로 권장됩니다. Metformin은 간에서 포도당 신생합성을 억제하고 말초 조직의 인슐린 감수성을 높여 인슐린 저항성을 개선하며, 결과적으로 안드로겐 수치를 낮추고 배란을 유도할 수 있습니다.

오답 분석:
감별 포인트! ②번 Clomiphene citrate는 배란 유도제로, 임신을 원하는 PCOS 환자에서 1차 치료제입니다. 그러나 이 환자는 "임신 계획"에 대한 언급이 없으므로, 우선 대사 이상을 치료하는 것이 더 적절합니다.
③번 복합 경구 피임약(COC)은 월경 주기를 규칙적으로 만들고 안드로겐 효과를 차단하는 데 효과적이지만, 이는 증상 조절 치료에 가깝습니다. 인슐린 저항성 자체를 개선하지는 못하죠.
④번 Spironolactone은 안드로겐 수용체 차단제로, 다모증(Hirsutism)이나 여드름 같은 남성화 증상이 주된 불편감일 때 사용하는 보조 치료제입니다.
⑤번 GnRH agonist는 중증의 고안드로겐혈증을 억제할 때 사용하지만, 골다공증 등의 부작용이 커서 1차 치료제가 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 22세 여성, 주소: 불규칙한 월경. 과거력: 특이사항 없음. 신체검진: 비만(BMI 32), 목에 Acanthosis nigricans.
진단적 접근: PCOS 진단은 Rotterdam 기준(3중 2개 충족: 무배란/희발배란, 고안드로겐혈증의 임상/생화학적 증거, 초음파상 다낭성 난소)을 따릅니다. 이 환자는 무배란과 Acanthosis nigricans(인슐린 저항성의 징후)를 보이므로, 고안드로겐혈증 검사(총/유리 테스토스테론, DHEA-S)와 난소 초음파를 시행해 진단을 확정할 수 있습니다.
치료 계획: 1단계: 생활습관 교정(체중 감량, 운동) + Metformin 시작. Metformin은 서서히 증량하며(예: 500mg 하루 1회 시작), 위장 장애를 모니터링합니다. 2단계: 환자의 목표에 따라 치료를 추가합니다. 임신 원할 시 Clomiphene citrate, 월경 조절 및 남성화 증상 조절 원할 시 COC나 Spironolactone을 고려합니다.
주의사항: Metformin은 신기능 저하(크레아티닌 청소율 < 30 mL/min), 중증 간질환, 알코올 중독, 조영제 사용 전후에는 금기입니다. 유산산증(Lactic acidosis) 위험을 줄이기 위해 주의해야 합니다.