KMLE 핵심 해설
이 환자는 규칙적인 월경 주기를 유지하면서 월경량만 과다한 과다 월경(Heavy Menstrual Bleeding, HMB)의 전형적인 증례입니다. 핵심은 배란성(ovulatory) 과다 월경이라는 점이에요.
진단 분석: 월경 주기가 규칙적이라는 것은 배란이 정상적으로 일어나고 있음을 의미합니다. 초음파에서 자궁 구조적 이상(근종, 용종, 선근증 등)이 없고, 혈액 검사에서 혈소판 수, PT/aPTT, von Willebrand factor(vWF)가 모두 정상이므로 감별 포인트! 구조적 이상(AUB-P, AUB-L 등)과 응고 장애(AUB-C)를 원인에서 배제할 수 있습니다. 따라서, PALM-COEIN 분류 체계상 AUB-O(배란성 기능 장애)에 해당하며, 이는 곧 특별한 기질적 원인이 없는 과다 월경(HMB) 진단을 내릴 수 있습니다.
정답 근거: 보기 1번 "과다 월경(Heavy menstrual bleeding)"은 증상 자체를 진단명으로 사용하는 것입니다. 현대 산부인과에서는 원인을 규명하기 전 단계에서 환자의 주된 문제인 '과다 월경'이라는 증상을 진단명으로 먼저 명시하는 접근법을 취합니다. 이 환자에게는 이 명칭이 가장 정확하고 적절합니다.
오답 분석:
- 감별 포인트! ② 무배란성 자궁출혈: 이는 월경 주기가 불규칙한 것이 특징입니다. 규칙적인 주기를 가진 이 환자에게는 해당되지 않아요.
- ③ 자궁내막 증식증: 이는 초음파에서 자궁내막의 비후 등 구조적/조직학적 이상이 동반됩니다. "초음파상 구조적 이상은 없다"는 기술로 배제됩니다.
- ④ 응고 장애: 혈액 검사(PT/aPTT, vWF 정상)로 명확히 배제되었습니다.
- ⑤ 자궁선근증: 자궁이 비대해지고 통증이 동반되는 경우가 많으며, 초음파에서 특징적 소견(자궁 근층의 낭성 변화, 경계 불분명한 병변)을 보입니다. "자궁 크기는 정상"이고 "초음파상 구조적 이상은 없다"는 설명으로 배제됩니다.
치료 알고리즘: 1차 치료는 호르몬 치료입니다. 경구 피임약, Levonorgestrel 방출 자궁내 장치(LNG-IUD)가 1차 선택지로 권고됩니다. 특히 LNG-IUD는 과다 월경의 일차적 약물 치료로 매우 효과적이에요. 반응이 없을 경우 2차 치료로 트라넥삼산(Tranexamic acid) 같은 항섬유소용해제나 비스테로이드성 소염진통제(NSAID)를 고려할 수 있습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 38세 여성, 주소: 월경 과다(6개월 지속). 현병력: 월경 주기는 28일 주기로 규칙적, 하지만 월경량이 많아 패드/탐폰을 자주 갈아야 하고 큰 혈괴가 나와 일상생활(업무, 사회활동)에 지장. 과거력: 특이사항 없음. 신체검진: 내진상 자궁 크기, 형태, 촉지 시 통증 없음.
진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 철결핍성 빈혈 평가(혈색소 10.5 g/dL 확인), 기본 응고 검사(PT/aPTT), von Willebrand disease 선별(vWF 활동도). 문제에서 이미 수행됨.
2. 확진/원인 규명 검사: 경질초음파(TVS)로 자궁 구조(근종, 용종, 선근증) 평가. 문제에서 "구조적 이상 없음"으로 확인됨. 필요시 자궁내막 생검(특히 45세 이상이나 비정형 출혈 위험인자가 있는 경우)을 고려.
치료 계획:
- 1차 치료: Levonorgestrel 방출 자궁내 장치(LNG-IUD, Mirena®) 삽입을 최우선으로 권고. 또는 경구 피임약(OCP) 복용.
- 2차 치료: LNG-IUD나 OCP에 반응이 없거나 사용할 수 없는 경우, 월경기간 중 트라넥삼산 또는 NSAID(메페남산 등) 사용.
- 수술적 치료: 약물 치료에 실패하고 가임기가 끝난 경우, 자궁내막 절제술 또는 자궁적출술을 최후의 수단으로 고려.
주의사항: LNG-IUD 삽입 전 반드시 임신 가능성을 배제해야 합니다. 트라넥삼산은 혈전증 위험이 있는 환자에게는 사용을 피해야 합니다.
과다 월경 (Heavy Menstrual Bleeding, HMB) — 월경 혈액 손실량이 객관적으로 많거나, 환자가 주관적으로 월경량이 많아 일상생활에 지장을 준다고 느끼는 상태. 원인 규명 전 증상 자체를 진단명으로 사용함.
PALM-COEIN 분류 — 자궁 이상 출혈(AUB)의 원인을 체계적으로 분류한 기준. PALM(구조적 원인: 용종, 선근증, 근종, 악성종양)과 COEIN(비구조적 원인: 응고장애, 배란장애, 자궁내막, 의인성, 미분류)으로 나뉨.
AUB-O (Ovulatory Dysfunction) — PALM-COEIN 분류 중 배란성 기능 장애에 의한 자궁 이상 출혈. 배란은 일어나지만 황체기 결함 등으로 인해 과다 또는 장기간 출혈이 발생. 규칙적인 주기의 과다 월경이 여기에 해당.
Levonorgestrel 방출 자궁내 장치 (LNG-IUD) — 국소적으로 프로게스틴(Levonorgestrel)을 방출하는 자궁내 장치. 자궁내막을 얇게 만들어 월경량을 현저히 감소시키는 효과가 있어, 약물 치료 중 과다 월경의 1차 치료제로 권고됨.
트라넥삼산 (Tranexamic acid) — 항섬유소용해제로, 플라스미노겐의 활성화를 억제하여 섬유소 용해를 차단함. 월경기간 중 복용하면 월경 출혈량을 감소시키는 효과가 있어 과다 월경의 2차 약물 치료로 사용됨.