45세 여성이 3개월간 월경 과다를 주소로 내원하였다. 생리대를 1시간마다 교체해야 하며 혈괴가 동반된다. 월경 주기는 규칙적이다. 활력징후는 정상이나 결막이 창백하다. 혈액 검사는 아래와 같다. 가장 먼저 시행해야 할 검사는?

월경 과다의 원인 평가를 위해 먼저 구조적 이상(자궁근종, 용종 등)을 배제하기 위한 영상 검사가 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 월경 과다(Menorrhagia)와 철결핍빈혈(Iron deficiency anemia)을 보이는 45세 여성입니다. 핵심은 월경 과다의 원인을 찾는 진단적 접근의 우선순위입니다.

증상 분석 및 진단: 월경 주기는 규칙적이고, 혈액 검사에서 헤모글로빈(Hb) 9.2 g/dL(빈혈), MCV 72 fL(소구성), 페리틴(Ferritin) 8 ng/mL(철 저장고 고갈)로 명백한 철결핍빈혈이 확인되었습니다. 이 빈혈은 월경 과다로 인한 만성 실혈이 원인입니다. 따라서 현재 가장 중요한 것은 월경 과다를 일으키는 기질적 원인(특히 악성 종양)을 배제하는 것입니다.

정답 근거 및 기전: 가이드라인에 따르면, 45세 이상의 여성에서 발생한 월경 과다의 경우, 감별 포인트! 가장 먼저 자궁의 구조적 이상을 평가해야 합니다. 경질 초음파(Transvaginal ultrasound)는 자궁근종(Myoma), 자궁선근증(Adenomyosis), 자궁내막 용종(Endometrial polyp), 자궁내막 비후 등을 비침습적으로 빠르게 선별할 수 있는 1차 영상 검사입니다. 특히 자궁내막 두께를 측정하여 이상 소견이 있으면 다음 단계로 조직검사를 진행하는 흐름이 표준입니다.

오답 분석:
② 자궁내막 조직검사(Endometrial biopsy): 감별 포인트! 이는 자궁내막암(Endometrial cancer)을 진단하는 확진 검사입니다. 하지만 모든 월경 과다 환자에게 첫 번째로 시행하는 것은 아닙니다. 일반적으로 45세 이상, 비만, 무배란성 출혈 등 자궁내막암 위험 인자가 있는 경우에, 또는 초음파에서 자궁내막 두께가 기준치(보통 4-5mm 미만인 폐경 후 여성과 달리, 생식 연령 여성에서는 기준이 덜 명확하지만 두꺼울 때)를 초과하는 경우에 시행합니다. 이 환자에게도 필요할 수 있지만, 가장 먼저 시행해야 할 것은 구조적 평가를 위한 초음파입니다.
③ 응고 기능 검사(Coagulation studies): 출혈성 질환(예: von Willebrand disease)을 의심할 때 시행합니다. 주로 초경 시부터 월경 과다가 있었던 청소년이나, 타박상, 잇몸 출혈 등 다른 부위 출혈 병력이 있는 경우에 고려합니다. 이 환자의 나이와 병력에서는 1순위가 아닙니다.
④ 갑상선 기능 검사(Thyroid function tests): 갑상선 기능 저하증(Hypothyroidism)은 무배란을 통해 불규칙한 출혈을 일으킬 수 있으나, 이 환자는 월경 주기가 규칙적이므로 상대적 우선순위가 낮습니다.
⑤ FSH/LH: 난소 기능 평가를 위해 시행하며, 주로 무배란성 출혈이나 폐경기 전후 증상을 평가할 때 사용합니다. 이 경우에도 1순위 검사는 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 여성, 3개월간 월경 과다(1시간마다 패드 교체, 혈괴 동반). 월경 주기 규칙적. 결막 창백(빈혈 소견). 혈액 검사: 소구성 저색소성 빈혈 및 저페리틴血症.

진단적 접근 (Work-up Algorithm): 1. 1단계: 영상 평가 → 경질 초음파 시행. 자궁내막 두께, 근종, 용종, 선근증 유무 확인. 2. 2단계: 조직학적 평가 (필요 시) → 초음파에서 자궁내막 두께가 증가했거나(생식 연령 여성에서 기준은 다양하지만 보통 >16mm 등), 국소적 병변이 의심되면 자궁내막 조직생검 또는 자궁경하절제술(Hysteroscopy)을 고려. 3. 3단계: 빈혈 치료 → 철분 보충제(Iron supplementation)를 동시에 시작. 출혈 원인 치료와 병행.

치료 계획: 원인에 따라 다름. - 구조적 원인(근종, 용종): 호르몬 치료(경구피임약, LNG-IUD), 수술(용종절제술, 근종적출술, 자궁절제술). - 기능적 원인(배란은 있으나 과다): 트라넥삼산(Tranexamic acid, 항섬유용해제), 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs), LNG-IUD가 1차 치료.

주의사항: 45세는 자궁내막암 위험도가 증가하는 연령대입니다. 비록 주기가 규칙적이라 하더라도, 지속적인 월경 과다로 내원한 경우 악성 가능성을 반드시 염두에 두고 평가해야 합니다.