34세 여성이 2년간의 불임으로 내원. 월경통과 월경 과다가 심하며, 자궁 선근증(Adenomyosis)이 진단되었다. 이 환자의 불임 기전과 가장 관련이 먼 것은?

자궁 선근증은 자궁내막과 근층의 경계(JZ, Junctional zone)를 파괴하여, 내막 수용성 저하, 비정상적 자궁 수축, 면역 반응 등을 통해 착상을 방해합니다. 하지만 선근증 자체가 난관을 직접 침범하여 폐쇄나 유착을 일으키는 경우는 드뭅니다(자궁내막증과는 다름).

KMLE 핵심 해설 이 문제는 자궁 선근증(Adenomyosis)의 불임 기전을 정확히 이해하고, 감별 포인트! 자궁내막증(Endometriosis)과의 차이점을 파악하는 것이 핵심입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 불임, 심한 월경통(통경), 월경 과다의 3대 증상을 보입니다. 이는 자궁 선근증의 전형적인 임상 양상입니다. 진단은 초음파나 MRI에서 자궁 근층 내에 난포성 음영(Echogenic foci)이나 결절이 관찰되어 이루어집니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 자궁 선근증은 자궁내막 조직이 자궁 근층 내로 침윤하는 질환입니다. 이로 인해 불임이 발생하는 주요 기전은 다음과 같습니다.
1. 착상 수용성 감소: 정상적인 자궁내막-근층 경계(Junctional zone)가 파괴되어 배아 착상에 필요한 내막 환경이 악화됩니다.
2. 비정상적 자궁 수축: 근층 내 이소성 내막 조직이 국소적인 염증과 프로스타글란딘(Prostaglandin) 분비를 촉진하여, 정상적인 자궁 수축 패턴을 방해하고 정자 이동 및 배아 착상을 저해합니다.
3. 해부학적 변형: 자궁이 전반적으로 커지고(확대 자궁), 자궁강이 변형될 수 있어 착상을 방해합니다.
4. 면역학적 이상: 이소성 내막 조직 주변의 만성 염증과 면역 세포(자연살해세포, 대식세포 등)의 활성화가 배아에 대한 거부 반응을 유발할 수 있습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ④번 "난관의 폐쇄 및 유착"은 자궁 선근증보다는 자궁내막증(Endometriosis)에서 더 흔하고 특징적인 불임 기전입니다. 자궁내막증은 골반강 내 난소, 난관, 장막 등에 이소성 내막 조직이 존재하여 유착과 난관 폐쇄를 직접적으로 일으킵니다. 반면, 자궁 선근증은 병변이 자궁 근층에 국한되는 경향이 있어 난관을 직접 침범하는 경우는 매우 드뭅니다. 따라서 이는 선근증 불임의 "가장 관련이 먼" 기전입니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 자궁 선근증으로 인한 불임의 치료는 보존적 치료(약물)와 수술적 치료로 나뉩니다.
- 1차 약물 치료: GnRH 작용제(GnRH agonist)를 사용하여 가성 폐경 상태를 유도, 병변을 축소시킵니다. 프로게스테론 제제나 경구 피임약도 증상 완화에 사용됩니다.
- 수술적 치료: 불임 치료가 목표일 경우, 자궁 선근증 절제술(Adenomyomectomy)을 고려할 수 있으나, 자궁 파열 위험 등이 있어 신중히 결정해야 합니다.
- 최종 치료: 보존적 치료에 실패하고 불임이 지속될 경우, 체외 수정(IVF)이 효과적인 치료 옵션입니다.

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 34세 여성, 2년간 임신 시도 실패(불임). 심한 월경통과 과다 월경으로 일상 생활에 지장. 초음파 검사상 자궁 근층 내 불규칙한 경계와 난포성 음영 관찰.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 질식 초음파(Transvaginal ultrasound) - 선근증의 1차 선별 검사.
2. 확진 검사: 골반 자기공명영상(Pelvic MRI) - 자궁내막-근층 경계(JZ)의 불규칙성과 근층 내 고신호 강도 병변을 정확히 평가하여 확진. 조직 검사는 수술 시에만 가능.

치료 계획 (Management Plan):
- 1차 목표: 증상(통증, 과다 출혈) 조절 및 생식 기능 보존.
- 약물 치료: GnRH 작용제(Leuprolide 등) 3-6개월 사용 후 체외 수정(IVF) 시도.
- 수술 치료: 국소적 병변이면 선근증 절제술, 광범위하거나 약물 치료 실패 시 자궁절제술(Hysterectomy) 최후의 수단으로 고려(가임력 상실).

주의사항 (Contraindications & Warning):
- GnRH 작용제 장기 사용 시 골밀도 감소 위험이 있으므로, 일반적으로 6개월을 초과하지 않도록 합니다.
- 선근증 절제술 후 임신 성공 시, 분만은 반드시 제왕절개(Cesarean section)를 계획해야 합니다. 자궁 파열 위험이 증가하기 때문입니다.

레지던트 선배의 팁
"자궁 선근증 vs 자궁내막증, 국시에서 자주 헷갈리죠? 외우기 쉽게 정리하면: 선근증(Adenomyosis) = 자궁 '안'이 문제 (근층 침범). 자궁내막증(Endometriosis) = 자궁 '밖'이 문제 (골반강 침범). 불임 기전도 이 차이에서 출발합니다. 선근증은 착상 환경이 망가져서, 자궁내막증은 난관이 막혀서 문제가 되는 경우가 많아요."