29세 여성이 3년간의 불임 및 월경 과다로 내원. 질식 초음파 검사는 아래와 같다. 이 환자의 불임 원인 및 치료는?

자궁강 내로 돌출하여 내막을 변형시키는 '점막하 근종(Submucosal myoma)'은 크기와 무관하게 착상을 방해하여 불임, 유산, 월경 과다를 유발합니다. 치료는 자궁경을 이용한 근종 절제술(TCRM)입니다. [Image of hysteroscopic view of submucosal myoma]

KMLE 핵심 해설 이 환자는 월경 과다와 불임을 주소로 내원했으며, 초음파에서 자궁강 내로 돌출하는 3cm 크기의 점막하 근종(Submucosal myoma)이 확인되었습니다.

진단 및 병태생리: 점막하 근종은 자궁 내막 바로 아래에 위치하여 자궁강 내로 돌출합니다. 이는 감별 포인트! 자궁 내막의 착상 환경을 물리적으로 방해하고, 국소적인 염증 반응을 유발하여 불임과 조기 유산의 주요 원인이 됩니다. 또한, 내막 표면적을 증가시키고 수축을 방해하여 월경 과다를 일으킵니다.

정답 근거: 점막하 근종으로 인한 불임의 표준 치료는 자궁경하 근종 절제술(Transcervical Resection of Myoma, TCRM)입니다. 자궁경을 질과 자궁경을 통해 삽입하여 근종을 직접 절제하므로, 자궁벽에 손상을 최소화하면서도 불임 원인을 제거할 수 있습니다. 이는 불임 치료를 목표로 할 때 가장 효과적인 1차 치료법입니다.

오답 분석:
① 자궁 선근증(Adenomyosis)은 초음파 소견이 다르며(자궁 근층의 비균질성 증가), 1차 치료는 호르몬 요법이나 자궁 적출술입니다. 불임 치료 목적의 수술이 아닙니다.
② 자궁 내막 용종(Endometrial polyp)도 불임 원인이 될 수 있으나, 문제에서 주어진 초음파 소견은 명확히 "점막하 근종"입니다. 용종 치료는 자궁경하 용종 절제술이지만, 이 경우는 근종이므로 오답입니다.
④ 장막하 근종(Subserosal myoma)은 자궁 바깥쪽으로 돌출하여 일반적으로 불임과 직접적인 연관성이 적습니다. 치료는 복강경 수술을 고려할 수 있지만, 이 환자의 문제(자궁강 내 돌출)와 맞지 않습니다.
⑤ 초음파에서 명백한 병변이 확인되었으므로 정상 자궁이 아닙니다. 체외 수정(IVF)은 다른 원인이 제거된 후에도 불임이 지속될 때 고려하는 치료입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 29세 여성, G0P0. 주소: 3년간의 불임 및 월경량 과다. 과거력: 특이사항 없음. 신체검진: 특이소견 없음. 초음파: 자궁 전벽에 위치한, 자궁강 내로 50% 이상 돌출하는 직경 3cm의 점막하 근종.

진단적 접근: 1. 초음파(질식): 점막하 근종의 위치, 크기, 자궁강 내 돌출 정도(FIGO 분류) 평가. 감별 진단(용종 vs 근종). 2. 자궁경 검사(Hysteroscopy): Pathognomonic! 확진 및 동시 치료 가능. 자궁강 내 병변을 직접 육안으로 확인하고 생검 또는 절제를 시행할 수 있습니다.

치료 계획: - 1차 치료: 자궁경하 근종 절제술(TCRM). 불임 교정 및 월경 과다 증상 완화 목적. - 수술 후: 회복 기간(약 1-2개월) 후 자연 임신 시도 권장. 수술 후 자궁 내막 접착증(Asherman syndrome) 발생을 주의하며, 필요시 예방적 호르몬 치료나 2차 자궁경 검사를 고려합니다.

주의사항: 점막하 근종이 매우 크거나, 근종 절제 후 자궁벽 결손이 큰 경우, 향후 임신 중 자궁 파열 위험이 증가할 수 있습니다. 이에 대한 설명과 임신 시 적절한 모니터링이 필요합니다.