34세 여성이 2년간의 불임으로 내원. 혈액 검사 결과는 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?

TSH가 상승(>4.0)한 것은 명백한(또는 무증상) 갑상선 기능 저하증을 의미합니다. 갑상선 기능 저하 시 TRH가 증가하는데, TRH는 Prolactin 분비도 자극하므로(PRL 50 이내의 경도 상승), TSH와 Prolactin이 동반 상승할 수 있습니다. 이는 배란 장애를 유발합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 2년간의 불임을 주소로 내원했으며, 검사상 TSH가 8.5 μIU/mL로 명백히 상승하고, 프롤락틴(Prolactin)이 50 ng/mL로 경도 상승한 반면, 난포자극호르몬(FSH)과 황체형성호르몬(LH)은 정상입니다.

진단 (Diagnosis): 가장 가능성 높은 진단은 갑상선 기능 저하증(Hypothyroidism)입니다. TSH 상승은 1차성 갑상선 기능 저하증을 직접적으로 지시하는 가장 중요한 지표입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 갑상선 기능 저하증에서 갑상선자극호르몬분비호르몬(TRH)의 분비가 증가합니다. TRH는 뇌하수체 전엽에서 TSH 분비를 촉진할 뿐만 아니라, 프롤락틴(Prolactin) 분비도 자극하는 이중 작용을 합니다. 이로 인해 TSH와 프롤락틴이 동반 상승하는 소견이 나타날 수 있습니다. 이러한 고프롤락틴혈증(Hyperprolactinemia)은 GnRH의 펄스 분비를 억제하여 배란 장애를 일으키고, 결과적으로 불임의 원인이 됩니다. FSH/LH가 정상인 것은 이 기전이 감별 포인트! 뇌하수체 자체의 문제(예: 선종)나 난소 기능 저하와는 다르다는 점을 시사합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 프롤락틴종(Prolactinoma): 프롤락틴이 현저히 상승(보통 100-200 ng/mL 이상)하고, TSH는 정상이거나 압박에 의한 저하가 나타날 수 있습니다. 본 증례의 경도 프롤락틴 상승은 이차적인 현상입니다.
③ 다낭성난소증후군(PCOS): LH/FSH 비율이 상승(보통 >2)하고, 안드로겐 과다 증상(다모증, 여드름)이 동반되며, TSH와 프롤락틴은 일반적으로 정상입니다.
④ 조기 난소 기능 부전(POI, 조기 폐경): FSH가 현저히 상승(>40 mIU/mL)하는 것이 특징입니다. 본 증례의 정상 FSH는 이를 배제합니다.
⑤ 쉬한 증후군(Sheehan's syndrome): 출혈성 분만 후 발생하는 뇌하수체 전엽 기능 저하증으로, 다양한 호르몬(ACTH, TSH, FSH/LH, 성장호르몬, 프롤락틴)의 결핍이 동반됩니다. 프롤락틴이 상승하기보다는 저하되는 것이 일반적입니다.

핵심 알고리즘 불임 + TSH 상승 + (경도) 프롤락틴 상승 → 1차성 갑상선 기능 저하증 의심 → 유리 T4(Free T4) 검사로 확진 → 치료: 레보티록신(Levothyroxine) 대체 요법 시작 → 호르몬 수치 정상화 후 재평가.

감별 진단 table

질환	TSH	Prolactin	FSH/LH	기타 특징
갑상선 기능 저하증	↑↑	정상 or 경도↑	정상	TRH 증가로 인한 이차적 고프롤락틴혈증
프롤락틴종	정상 or ↓	↑↑↑	정상 or ↓	뇌하수체 선종, 갈락토레아
다낭성난소증후군	정상	정상	LH > FSH	무배란, 난소 다낭성 소견
조기 난소 기능 부전	정상	정상	FSH ↑↑	40세 이전에 난소 기능 정지

약물 포인트 레보티록신(Levothyroxine, LT4):
• 기전: 합성 T4로 갑상선 호르몬을 대체합니다.
• 용법: 아침 공복에 복용, 다른 약물/보충제와 4시간 간격 유지.
• 목표: TSH를 정상 범위(0.5-4.0 μIU/mL)로 유지.
• 부작용: 과다 복용 시 갑상선중독증(심계항진, 체중 감소, 불안) 유발.

KMLE 족보 암기법 "TSH 올라가면, PRL도 살짝 따라간다" – 1차성 갑상선 기능 저하증에서 TRH 증가로 인한 이차적 고프롤락틴혈증을 기억하세요.

최신 가이드라인 변화 불임 여성의 선별 검사에서 TSH 측정은 필수입니다. 갑상선 기능 저하증은 교정 가능한 불임 원인 중 하나이며, 치료 후 생식 기능이 회복될 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 34세 여성, 2년간 임신 시도 실패(불임). 특별한 과거력 없음. 월경 주기는 대체로 규칙적이나 때때로 불규칙할 수 있음. 피로감, 추위를 잘 탐, 변비 등의 비특이적 증상 호소 가능.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 초기 검사(이미 시행): TSH, 프롤락틴, FSH, LH, 에스트라디올(E2).
2. 확진 검사: TSH 상승 확인 후, 유리 T4(Free T4) 검사를 시행하여 갑상선 기능 저하증을 확진합니다. Free T4가 낮으면 명백한 갑상선 기능 저하증, 정상이면 무증상 갑상선 기능 저하증입니다.
3. 원인 규명: 갑상선 과산화효소 항체(TPO Ab) 검사를 통해 가장 흔한 원인인 하시모토 갑상선염(Hashimoto's thyroiditis)을 진단할 수 있습니다.

치료 계획 (Management Plan):
• 1차 치료: 레보티록신(Levothyroxine) 경구 투여. 체중 kg당 1.6-1.8 mcg로 시작하여 TSH 정상화를 목표로 용량을 조정합니다.
• 모니터링: 치료 시작 6-8주 후 TSH 재검. 임신 계획이 있으므로 TSH를 2.5 μIU/mL 미만으로 엄격히 조절하는 것이 권장됩니다.
• 불임 관리: 갑상선 호르몬 수치가 정상화된 후에도 배란이 회복되지 않으면 추가 생식 내분비학적 평가(배란 유도 등)를 고려합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
• 레보티록신은 심장병 환자에게 서서히 시작해야 합니다(급격한 투여는 협심증 악화 위험).
• 임신 중: 갑상선 기능 저하증이 있는 여성이 임신하면 레보티록신 용량을 25-30% 즉시 증가시켜야 합니다. 임신 초기 태아 뇌 발달에 T4가 필수적이기 때문입니다.

레지던트 선배의 팁 "불임 환자에서 TSH 상승과 함께 프롤락틴이 '살짝' 올라갔다면, 일단 갑상선 기능 저하증을 먼저 생각하고 치료해보세요. 프롤락틴종을 의심해 MRI를 바로 찍기보다는, 레보티록신으로 TSH를 정상화시킨 후 프롤락틴이 같이 정상으로 돌아오는지 확인하는 게 알고리즘 상 맞는 접근입니다. 많은 경우가 이렇게 해결돼요!"