질식 분만 24시간 이내에 1,000cc의 출혈(PPH)이 발생하였다. 옥시토신 투여 및 자궁 저부 마사지에도 자궁이 수축되지 않는다(Atony). 2차 약물(Methergine, Carboprost) 투여 후에도 출혈이 지속되어 수술적 치료를 결정하였다. 자궁적출술(Hysterectomy) 전에 시도할 수 있는 자궁 보존 술식(Uterine-sparing surgery)은?
1자궁강 탐색술 (Uterine exploration)
2B-Lynch 압박 봉합술 또는 자궁동맥 결찰✓ 정답
3자궁경부 봉합술 (Cerclage)
4자궁 내 유착 제거술
5자궁경부 원추 절제술
해설
약물에 반응하지 않는 자궁 무력증 출혈 시, 자궁을 보존하기 위해 시도하는 수술적 방법에는 자궁을 압박하는 봉합술(B-Lynch suture) 자궁동맥 또는 내장골동맥 결찰(ligation) 등이 있다.
KMLE 핵심 해설
이 문제는 산후출혈(Postpartum Hemorrhage, PPH)의 단계적 치료 알고리즘을 묻는 전형적인 문제입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 질식 분만 후 24시간 이내에 1,000cc 이상의 출혈이 발생했으므로, 산후출혈로 진단됩니다. 약물 치료(옥시토신, 메틸에르고노빈(Methergine), 카보프로스트(Carboprost))에 반응하지 않는 자궁 무력증(Uterine Atony)이 원인입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 약물 치료에 실패한 자궁 무력증 출혈의 1차 수술적 치료는 자궁 보존 술식입니다. B-Lynch 압박 봉합술은 자궁을 물리적으로 압박하여 출혈을 멈추는 기계적 방법이고, 자궁동맥 결찰은 자궁으로 가는 주요 혈류를 차단하는 혈관 수술입니다. 이 두 방법은 자궁을 보존하면서 출혈을 조절할 수 있는 대표적인 술식입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 자궁강 탐색술(Uterine exploration)은 출혈 원인(잔류 태반, 자궁 파열 등)을 찾기 위한 진단적 절차로, 이미 자궁 무력증이 진단된 상황에서의 치료법은 아닙니다.
③ 자궁경부 봉합술(Cerclage)은 자궁경부 무력증으로 인한 조기 진통/분만을 예방하기 위한 임신 중 시행하는 술식입니다.
④ 자궁 내 유착 제거술은 아셔만 증후군(Asherman's syndrome) 치료를 위한 술식으로, 산후출혈 치료와 무관합니다.
⑤ 자궁경부 원추 절제술은 자궁경부 상피내암종(CIN)의 진단 및 치료를 위한 술식입니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1. 1차 치료: 옥시토신 주사, 자궁 마사지.
2. 2차 약물 치료: 메틸에르고노빈(고혈압 환자 금기), 카보프로스트(천식 환자 금기).
3. 1차 수술적 치료(자궁 보존): B-Lynch 봉합술, 자궁동맥/내장골동맥 결찰, 선택적 혈관 색전술.
4. 최종 수술: 자궁절제술(Hysterectomy) - 보존적 치료에 실패한 경우의 최후의 수단.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 32세 여성, 첫 아이 질식 분만 후 2시간, 지속적인 질 출혈과 함께 혈압이 90/60 mmHg로 떨어졌습니다. 자궁은 부드럽고(무력증), 약물 치료에 반응하지 않습니다.
진단적 접근: 출혈량 정량화(Vaginal pad count, Hemoglobin), 원인 규별(자궁 무력증 4T: Tone, Trauma, Tissue, Thrombin). 이미 자궁 무력증이 진단되었으므로, 추가 진단 검사보다는 신속한 치료가 우선입니다.
치료 계획: 대량 수액 및 수혈 요법으로 혈역학적 안정화 → B-Lynch 봉합술 또는 자궁동맄 결찰 시행. 실패 시 자궁절제술로 진행.
주의사항: 메틸에르고노빈은 혈관 수축으로 인해 고혈압, 자간전증 환자에게 금기입니다. 카보프로스트는 기관지 수축을 유발해 천식 환자에게 위험합니다.
레지던트 선배의 팁
"산후출혈 알고리즘은 '약물 → 보존적 수술 → 자궁절제'의 단계를 꼭 외우세요. B-Lynch는 자궁을 꽉 묶어 압박하는 방법이라고 생각하면 쉽습니다. 자궁동맄 결찰은 '자궁에 혈액을 공급하는 파이프를 묶는다'고 이해하세요. 이 단계를 건너뛰고 바로 자궁절제를 고르는 함정에 주의하세요!"
산후출혈 (Postpartum Hemorrhage, PPH) — 분만 후 24시간 이내에 질식분만 시 500mL, 제왕절개 시 1,000mL 이상 출혈. 원인은 4T(Tone: 자궁 무력증, Trauma: 생식기 손상, Tissue: 잔류 태반, Thrombin: 응고 장애)로 기억.
자궁 무력증 (Uterine Atony) — 산후출혈의 가장 흔한 원인. 자궁이 분만 후 수축되지 않아 혈관이 열린 상태로 있어 지속적 출혈이 발생.