26세 초산부가 질식분만 후 5일째 내원하였다. 하복부 통증과 오로량 증가를 호소한다. V/S: BP 125/82mmHg, HR 88회/분, RR 18회/분, BT 36.8℃. 자궁저부는 배꼽 하방 3횡지에서 촉지되나 압통이 있다. 초음파는 아래와 같다. 위 환자에게 가장 적절한 처치는?
초음파: 자궁강 내 불균질한 에코, 1.5×2cm 크기의 고에코 종괴
1관찰만
2항생제 투여
3자궁소파술✓ 정답
4자궁 적출술
5메토트렉세이트 투여
해설
자궁강 내 고에코 종괴는 태반 잔류를 시사한다. 증상이 있고 초음파로 확인되면 자궁소파술로 제거한다. 무증상이고 작으면 관찰할 수 있다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 질식분만 후 5일째 하복부 통증과 오로량 증가를 보이며, 자궁저부가 정상보다 높고(배꼽 하방 3횡지, 정상은 분만 5일째면 치골결합 상방에 위치해야 함) 압통이 있습니다. 초음파에서 자궁강 내 Pathognomonic!고에코 종괴가 보입니다. 이는 태반 잔류(Retained products of conception, RPOC)를 강력히 시사하는 소견입니다.
정답 근거 및 기전: 핵심! 분만 후 지속적인 출혈(오로량 증가), 통증, 자궁의 불완전한 퇴축(높은 자궁저부)은 태반 잔류의 전형적인 증상입니다. 잔류 조직은 감염(자궁내막염)의 원인이 되고, 지속적인 출혈을 유발할 수 있습니다. 따라서 자궁소파술(Dilation and Curettage, D&C)은 잔류 조직을 제거하여 출혈을 멈추고 감염을 예방하는 표준 치료법입니다.
오답 분석: 감별 포인트! ① 관찰만: 무증상이거나 초음파 소견이 애매한 경우에 고려할 수 있지만, 이 환자는 명백한 증상(통증, 오로 증가)과 초음파 소견이 있으므로 적극적 치료가 필요합니다.
② 항생제 투여: 자궁내막염이 동반된 경우(발열, 악취나는 오로 등)에는 항생제가 필요하지만, 이 환자는 발열이 없고(BT 36.8℃), 감염의 원인인 잔류 조직을 제거하는 것이 근본 치료입니다.
④ 자궁 적출술: 생명을 위협하는 대출혈이나 감염이 조절되지 않는 극히 드문 경우에만 시행하는 최후의 수단입니다. 이 환자에게는 과도한 치료입니다.
⑤ 메토트렉세이트 투여: 자궁외임신(Ectopic pregnancy)의 비수술적 치료에 사용됩니다. 분만 후 태반 잔류에는 사용되지 않습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 26세 초산부, 분만 후 5일째 하복부 통증 및 오로량 증가로 내원. 활력징후는 안정적. 신체검진에서 자궁저부 높고 압통 있음. 초음파상 자궁강 내 고에코 종괴.
진단적 접근: 분만 후 비정상적인 오로와 통증은 반드시 초음파 검사를 통해 태반 잔류를 평가해야 합니다. 혈액검사(혈구수, CRP)는 감염 여부를 평가하는 데 도움이 됩니다. 이 증례에서는 이미 초음파로 진단이 확인되었습니다.
치료 계획: 1) 자궁소파술(D&C) 시행. 2) 수술 전후 예방적 항생제(예: 세팔로스포린) 투여를 고려할 수 있습니다. 3) 수술 후 출혈 및 감염 징후에 대한 추적 관찰.
주의사항: 소파술 시 자궁천공(Perforation)이나 유착(Asherman syndrome)의 위험이 있습니다. 심한 출혈이나 감염이 있는 경우 수혈이나 정맥 항생제 치료가 선행되어야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"분만 후 출혈, 통증, 발열이 있으면 '감염 vs 잔류'를 먼저 생각하세요. 초음파가 결정적 도구입니다. 잔류 조직이 확인되면 소파술이 정답이에요. '관찰'은 무증상일 때만 가능하다는 점, '항생제'는 감염이 있을 때 보조적이라는 점을 명심하세요!"
태반 잔류 (Retained Products of Conception, RPOC) — 분만 후 태반 조직의 일부 또는 전체가 자궁 내에 남아 있는 상태. 지속적 출혈, 감염, 자궁 퇴축 지연의 원인이 됨.
자궁소파술 (Dilation and Curettage, D&C) — 자궁경부를 확장시킨 후, 소파기(Curette)를 이용해 자궁 내막 또는 잔류 조직을 긁어내는 수술. 태반 잔류, 불완전 유산, 진단적 목적으로 시행.
오로 — 분만 후 자궁 내막의 탈락 조직, 혈액, 점액 등이 질을 통해 배출되는 분비물. 초기에는 혈성, 점점 색이 옅어지며 양이 줄어듦.
자궁내막염 — 자궁 내막의 감염. 분만 후 또는 유산 후에 흔히 발생하며, 발열, 하복부 통증, 악취나는 오로가 특징.
자궁저부 높이 (Fundal Height) — 치골결합 상연에서 자궁저부까지의 거리. 임신 중 태아 성장 평가에 사용되며, 분만 후에는 자궁 퇴축 상태를 평가하는 지표로 사용됨.