질식 분만 40분 후, 태반이 만출되지 않고 있다. 제대를 부드럽게 견인하던 중 갑자기 산모가 심한 하복부 통증과 함께 V/S 70/40, 130회의 쇼크 소견을 보였다. 신체 검진 소견은 아래와 같다. 진단은?

제대 견인 중 발생한 쇼크, 통증, 복부에서 자궁 저부 소실, 질 내 종괴는 자궁이 뒤집혀 빠져나온 '자궁 내번증'의 전형적인 징후이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 태반 만출 기간 중 제대 견인 후 갑자기 발생한 쇼크와 하복부 통증을 보입니다. 핵심 신체 검진 소견은 복부에서 자궁 저부가 촉지되지 않고, 질 입구에서 붉은색 종괴가 촉지된다는 점입니다. 이는 자궁이 부분적 또는 완전히 내번되어 질 쪽으로 빠져나온 상태를 의미하며, 자궁 내번증(Uterine inversion)의 전형적인 소견입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
자궁 내번증은 드물지만 생명을 위협하는 산후 출혈의 원인입니다. 제대를 과도하게 견인하거나 자궁 무력증이 있을 때 발생 위험이 높아집니다. 자궁이 뒤집히면 난소, 난관, 광인대 등이 함께 견인되면서 복강 내 장기 견인으로 인한 심한 통증과 신경성 쇼크가 발생합니다. 또한, 자궁이 정상 위치에 있지 않아 수축이 불가능해져 심한 출혈이 동반될 수 있습니다. 문제에서 언급된 "붉은색 종괴"는 내번된 자궁의 점막면입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ① 자궁 무력증: 출혈은 심하지만, 복부에서 자궁은 커져 있고 질 입구에 종괴가 보이지 않습니다. ② 자궁 파열: 통증과 쇼크는 유사하지만, 질 출혈이 더 두드러지고 복부 검진에서 태아 부분 촉지가 가능할 수 있으며, 자궁 저부는 촉지됩니다. ④ 양수 색전증: 호흡곤란, 청색증, 응고장애가 초기 증상이며, 질 내 종괴와 같은 국소적 소견은 없습니다. ⑤ 잔류 태반: 출혈과 자궁 무력증을 유발하지만, 통증과 쇼크가 이렇게 급격하게 발생하지는 않습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm)
1. 응급 처치: 즉각적인 수액 및 수혈로 혈역학적 안정화. 쇼크는 주로 통증과 출혈에 기인합니다.
2. 수동 정복(Manual reduction): 가장 시급한 치료입니다. 손으로 내번된 자궁을 질을 통해 복원합니다. 성공하면 출혈과 통증이 즉시 호전됩니다.
3. 약물 치료: 정복 후 옥시토신(Oxytocin) 등을 사용해 자궁 수축을 유도하여 재발을 방지합니다.
4. 수술적 정복: 수동 정복이 실패할 경우 수술(Huntington 또는 Haultain 술식)을 시행합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 산후 40분, 태반 미만출 상태. 제대 견인 중 갑자기 심한 하복부 통증과 함께 혈압 70/40 mmHg, 맥박 130회/분의 쇼크 소견 발생. 질 검사에서 붉은색 종괴 촉지, 복부에서 자궁 저부 촉지 불가.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 이 경우 진단은 임상 소견으로 즉시 내려야 합니다. 초음파 검사는 진단을 확인하는 데 도움이 되지만, 치료는 검사를 기다리지 않고 즉시 시작됩니다. 쇼크의 원인이 신경성/출혈성인지 구분하기 위해 혈액 검사(혈구수, 응고검사)는 필요합니다.

치료 계획 (Management Plan): ABC(기도, 호흡, 순환) 확보 후, 즉각적인 수액/수혈로 혈압 유지. 통증 조절을 위한 마약성 진통제 투여. 가능한 한 빨리 무균적 수동 정복 시도. 정복 성공 후 자궁 수축제 지속 주입 및 광범위 항생제 예방적 투여.

주의사항 (Contraindications & Warning): 자궁이 내번된 상태에서 태반이 아직 부착되어 있다면, 태반을 분리하지 말고 자궁과 함께 정복해야 합니다. 태반을 먼저 떼어내면 출혈이 더욱 악화됩니다. 또한, 쇼크 상태에서 지연은 치명적이므로 신속한 대응이 필수입니다.