제왕절개 3회 병력이 있는 임신 33주 산모가 전치태반과 방광 침범 의심 placenta percreta로 진단됐다. 출혈과 진통은 없고 산모·태아는 안정적이다. 가장 적절한 분만 계획은?
139주 유도분만과 태반용수박리
234+0–35+6주 다학제 제왕자궁적출✓ 정답
337주 제왕절개 뒤 태반분리 시도
438주 자궁동맥색전 뒤 질식분만
5증상 발생까지 분만계획 보류
해설
안정된 placenta accreta spectrum은 산과·마취·신생아·골반수술 전문가와 혈액은행을 갖춘 Level III 또는 IV 센터에서 34+0–35+6주 계획분만을 권한다. 일반적 표준은 태아 분만 뒤 태반을 제자리에 둔 채 제왕자궁적출술을 시행하는 것이며 강제 태반박리는 대량출혈 위험 때문에 피한다.
핵심 해설 34–36주라는 넓은 범위와 태반처리 누락을 정확한 계획시기·전문센터·태반 in situ 원칙으로 구체화합니다.
정답 근거 ACOG/SMFM 합의는 안정된 PAS에서 34+0–35+6주 상급센터 계획분만과 태반을 박리하지 않는 제왕자궁적출을 권고합니다.
선택지 분석 1. PAS에서 유도분만과 태반용수박리는 대량출혈 위험이 큽니다. 2. 34+0–35+6주 다학제 제왕자궁적출을 계획합니다. 3. 37주까지 기다리거나 태반분리를 시도하지 않습니다. 4. 색전술 뒤 질식분만은 표준 계획이 아닙니다. 5. 진통·출혈 전에 구체적인 분만계획을 세워야 합니다.
근거 자료
1ACOG/SMFM Obstetric Care Consensus: Placenta Accreta Spectrum
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 36세 임산부, 임신 36주. 3회의 제왕절개 기왕력. 초음파 및 MRI에서 완전 전치태반과 자궁 전벽을 뚫고 방광 후벽까지 침범한 천공태반이 확인됨. 특별한 증상은 없음.
진단적 접근: 진단은 이미 자기공명영상(MRI)으로 확정되었습니다. MRI는 태반의 침범 깊이와 방광과의 관계를 평가하는 데 가장 우수한 영상 검사입니다. 이 단계에서 필요한 것은 추가 진단이 아닌, 철저한 수술 전 준비(Preoperative Planning)입니다.
치료 계획:
1. 다학제 협진 팀 구성: 산부인과, 비뇨의학과, 마취통증의학과, 혈액은행, 신생아중환자실(NICU) 팀.
2. 수술 시기: 태아 폐 성숙을 고려하여 34-36주에 예정 수술을 계획합니다. 조기 진통이나 출혈이 발생하면 즉시 응급 수술로 전환.
3. 수술 방법: 고위 복부 절개를 통한 제왕절개술로 태아를 만출한 후, 태반을 분리 시도하지 않고 즉시 자궁적출술(Hysterectomy)을 시행합니다. 방광 침범 부위는 비뇨의학과 의사가 함께 수리합니다.
주의사항: 태반을 제거하려는 시도는 절대 금지입니다. 또한, 자궁동맥 색전술은 예방적 목적으로는 권장되지 않으며, 수술 중 출혈 조절을 위한 보조 수단으로 고려될 수 있습니다.
천공태반 (Placenta Percreta) — 태반 융모가 자궁근층을 완전히 관통하여 장막을 넘어 주변 장기(방광, 장 등)까지 침범하는 가장 심한 형태의 태반 부착 이상. 제왕절개 기왕력이 주요 위험 인자이며, 대량 출혈 위험이 매우 높습니다.
제왕-자궁적출술 (Cesarean Hysterectomy) — 태아를 제왕절개로 분만한 후, 즉시 자궁을 적출하는 수술. 중증 태반 부착 이상(Accreta Spectrum)에서 출혈을 통제하기 위한 결정적 치료법입니다.
다학제 치료 (Multidisciplinary Team Care) — 산부인과, 비뇨의학과, 마취통증의학과, 혈액은행, 중환자실, 신생아과 등 여러 전문 분야 의료진이 협력하여 고위험 환자를 관리하는 접근법. 천공태반 관리의 표준입니다.
자기공명영상 (Magnetic Resonance Imaging, MRI) — 태반의 자궁 침범 깊이와 주변 장기와의 관계를 평가하는 데 초음파보다 우수한 영상 검사. 천공태반, 특히 방광 침범 여부를 판단하는 데 필수적입니다.
태반 부착 이상 스펙트럼 (Placenta Accreta Spectrum, PAS) — 태반이 자궁근층에 비정상적으로 부착되는 상태를 총칭하는 용어. 침윤의 깊이에 따라 Accreta(근층 침범), Increta(근층 깊게 침범), Percreta(근층 완전 관통)로 분류됩니다.