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임신 전반기인 20주 이전의 출혈 원인은 유산이 가장 흔하다.
자궁외 임신과 포상기태도 여기에 든다.
임신 후반기인 20주 이후의 출혈 원인은 태반조기박리와 전치태반이 대표적이다.
자궁목암, 폴립, 미란, 자궁파열, 이슬, 전치혈관도 원인이 된다.
임신 후반기 질출혈에서는 태반조기박리와 전치태반 두 가지를 먼저 놓고 감별한다.
📌 실전 체크 포인트!
태아의 분만 이전에 태반이 자궁의 착상 부위로부터 분리되는 현상이다.
빈도는 200분만당 1회이며 모성사망의 가장 흔한 원인인 출혈의 대표 질환이다.
가장 흔한 원인은 임신성 고혈압과 만성 고혈압이다.
조기양막파수와 첫째 쌍둥이의 분만도 원인이 된다.
외상이 태반조기박리를 유발한다는 점을 기억해야 하며 교통사고가 대표적이다.
음주, 자궁근종, 고령, 다분만부, 흡연, 코카인 남용도 위험인자다.
다음 임신에서 태반조기박리가 발생할 확률은 10배 늘어 0.4퍼센트에서 4퍼센트가 된다.
대표 증상은 임신 후반기의 복통과 질출혈이다.
| 증상과 징후 | 빈도 |
|---|---|
| 질출혈 | 78% |
| 자궁압통 또는 요통 | 66% |
| 태아절박가사 | 60% |
| 원인불명의 조기진통 | 22% |
| 잦은 자궁수축 · 자궁 긴장항진 | 각 17% |
| 태아사망 | 15% |
태반조기박리는 임상적 진단이 원칙이다.
고혈압 임신부나 교통사고 같은 복부 외상 뒤에 복통과 함께 질출혈, 자궁압통이 있으면 반드시 의심한다.
문항에서 자궁이 긴장되어 있거나 단단하다는 표현이 있으면 태반조기박리일 가능성이 높다.
초음파로는 25퍼센트에서만 진단이 가능하므로 음성이어도 배제할 수 없다.
다만 초음파로 전치태반을 비롯한 다른 진단들을 배제해야 한다.
초음파에서 태반 뒤쪽의 저에코 덩이나 태반과 자궁벽 사이의 혼합 음영 덩이가 뒷받침하는 소견이다.
우선 초음파와 태아심박동 감시장치로 임신부와 태아의 상태를 확인한다.
출혈이 멈추고 태아와 임신부의 상태가 모두 양호하면 입원해 면밀히 감시한다.
태아가 살아 있고 곤란을 겪고 있으면 제왕절개술을 한다.
태아가 사망했으면 질식분만을 한다.
다만 태아가 사망했더라도 임신부가 혈역학적으로 불안정하거나 횡위처럼 질식분만이 불가능하면 제왕절개술을 한다.
미성숙 태아이면서 임신부와 태아가 안정적이면 분만을 미루는 것이 더 유용하다.
임신부의 예후는 분만까지의 시간보다 적절한 수액과 수혈 공급에 달려 있다.
다량의 질출혈, 저혈압, 빈맥 소견이 있으면 출혈량의 3배 정도의 수액을 정주하고 농축적혈구를 수혈한다.
📌 실전 체크 포인트!
쇼크가 생기며 원인은 저혈량, 파종혈관내응고, 폐성심이다.
탈락막과 태반에서 유래된 트롬보플라스틴이 박리된 부위에서 모체 혈관 내로 들어가 유발되는 것이다.
그래서 쇼크의 정도는 겉으로 보이는 출혈의 양과 관계가 없다.
파종혈관내응고가 30퍼센트에서 생기며 여성에서 이 질환의 가장 흔한 원인이다.
반면 전치태반은 파종혈관내응고와 관련이 없다.
쇼크에 의한 콩팥기능상실이 생긴다.
자궁태반졸중은 태반조기박리에 의해 발생한 자궁근층 혈종이다.
자궁에 멍이 든 것처럼 보이며 특징적인 사진으로 출제된다.
충분한 자궁수축이 가능하므로 보존적 치료를 하며 자궁절제술의 적응이 아니라는 점이 함정이다.
📌 실전 체크 포인트!
태반이 자궁목의 속구멍에 매우 근접해 있거나 덮고 있는 것이다.
전치태반은 속구멍이 태반에 의해 부분적으로 혹은 완전히 덮여 있는 경우다.
하위태반은 태반의 가장자리가 속구멍에는 도달하지 않고 속구멍으로부터 2센티미터 이내에 위치한 경우다.
원인은 이전의 제왕절개술과 인공유산이 대표적이다.
염증이나 위축성 변화의 결과인 탈락막 혈관화의 결함도 원인이다.
적아세포증이나 다태 임신처럼 태반이 큰 경우와 유착태반, 감입태반, 침투태반도 원인이 된다.
고령, 다분만부, 흡연, 코카인 남용은 태반조기박리와 공통된 원인이다.
가장 특징적인 것은 통증 없는 질출혈이다.
예고 없는 선홍색 출혈이며 첫 출혈은 별로 심하지 않고 자연히 멈추나 재발이 잘 된다.
다만 출혈로 인한 통증이 없다는 것이지 진통은 있을 수 있다는 점이 함정이다.
태반조기박리와 달리 응고 결함이 생기는 일은 매우 드물다.
아래자궁분절에 착상된 경우 산후출혈이 늘어난다.
진단은 복부초음파가 가장 간단하고 정확하며 안전한 방법이고 방광을 비워 위양성을 배제한다.
질초음파를 함께 쓰면 진단 정확도가 더 올라가며 초음파의 정확도는 98퍼센트다.
내진은 심각한 출혈을 일으킬 수 있으므로 금기이며 응급수술 준비 상태에서만 시행한다.
36주 이전에는 출혈과 통증이 개선된 뒤 분만을 연장하고 대기치료를 한다.
임신을 연장해 태아 생존율을 높이려는 목적이다.
만삭에 가까우면 골반과 직장 진찰은 금기이며 제왕절개술을 한다.
심한 출혈이 있으면 임신 주수와 상관없이 응급 제왕절개술을 한다.
36주 이전이라도 혈압이 낮은 상황이라면 심한 출혈을 뜻하므로 응급 제왕절개가 답이 된다.
전치태반에서는 반드시 활력징후를 확인한다.
태아가 사망했을 경우에도 분만은 제왕절개술로 한다.
태반이 자궁목을 막고 있어 질식분만을 할 수 없기 때문이다.
전치태반의 예후에서 주산기 사망의 주된 원인은 조산과 미숙아다.
심각한 태아 기형도 늘어난다.
📌 실전 체크 포인트!
| 구분 | 태반조기박리 | 전치태반 |
|---|---|---|
| 위험인자 | 고혈압, 조기양막파수, 고령, 다분만부, 흡연 | 이전 제왕절개, 고령, 다분만부, 흡연 |
| 증상 | 통증이 있는 출혈 | 통증 없는 출혈 (진통은 있을 수 있다) |
| 진단 | 임상적 진단 | 초음파 |
| 합병증 | 쇼크, 파종혈관내응고, 콩팥기능상실, 자궁태반졸중 | 유착태반 |
| 처치 | 태아 생존 → 제왕절개 태아 사망 → 질식분만 | 언제나 제왕절개 |
통증이 있으면 태반조기박리, 없으면 전치태반이라고 생각하기 쉽다.
그러나 2019년 국시에는 산통을 동반한 질출혈로 온 임신부가 전치태반으로 진단된 문항이 있었다.
그래서 통증뿐 아니라 위험인자와 동반 합병증을 함께 보고 전체 윤곽을 잡아 진단해야 한다.
📌 실전 체크 포인트!
태아 혈관이 태반이나 탯줄의 보호 없이 태아막 위를 지나 속구멍을 덮고 있는 상태다.
양막이 파열될 때 이 혈관이 함께 찢어지면 태아 혈액이 쏟아진다.
모체가 아니라 태아의 피가 나가는 것이므로 적은 양으로도 태아가 급격히 나빠진다.
양막파수 직후의 질출혈과 함께 태아심박수에 사인양 양상이나 급격한 서맥이 나타나면 의심한다.
즉시 응급 제왕절개술이 필요하다.
가장 흔한 위험인자는 이전의 제왕절개술 흉터다.
진통 중 갑작스러운 심한 복통과 함께 그때까지 있던 자궁수축이 사라진다.
선진부가 위로 올라가 하강도가 뒤로 후퇴하는 것도 특징이다.
태아심박수 이상과 모체의 저혈압, 빈맥이 함께 나타난다.
즉시 개복해 태아를 꺼내고 자궁을 봉합하거나 절제한다.
병적수축륜이 두덩뼈 위로 보이는 것은 자궁파열이 임박했다는 경고다.
자궁강이 복강과 통하면 완전 파열이고 자궁근육만 갈라지고 복막이 온전하면 불완전 파열이다.
가장 흔한 원인은 이전 제왕절개 흉터의 분리이며 자궁근종절제술 과거력도 위험인자다.
그 밖에 외상성 파열과 자발성 파열이 있다.
자발성 파열은 다분만, 아기머리골반불균형, 이상 태위, 옥시토신 자극에서 생긴다.
급속 분만, 지연 진통, 겸자 분만과 둔위 전향술, 잔류태반 소파술 뒤에도 생긴다.
파열되면 태아가 복부에서 쉽게 만져지는 것도 특징적인 소견이다.
태아 사망률은 50에서 75퍼센트이며 치료하지 않으면 출혈이나 감염으로 사망한다.
고전적 제왕절개 흉터는 3분의 1이 진통 전에 파열하며 빈도가 높고 열개는 드물다.
아래분절 흉터는 진통 중에 파열하며 빈도가 낮고 열개가 흔하다.
열개는 장막이 터지지 않은 상태라 태아가 복강으로 노출되지는 않는다.
📌 실전 체크 포인트!
[근거] 퍼시픽 KMLE 산과 「산과적 출혈」 前半 pp.265~280 (Williams 25판 pp.767~777)
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