25세 초산모가 정상 질식 분만 2주 후 다량의 질 출혈을 주소로 응급실에 내원했다. 1시간 전부터 갑자기 선홍색 질 출혈이 시작되었다. BP 95/60 mmHg, HR 110회/분, BT 36.9°C이다. 자궁저부는 치골결합 상방에서 촉지되며 부드럽다. 질경 검사상 자궁경부에서 다량의 출혈이 관찰된다. 초음파는 아래와 같다. 진단은?
Case Analysis
25세 초산모가 정상 질식 분만 2주 후 다량의 선홍색 질 출혈로 내원했습니다. 이는 지연 산후 출혈(Late postpartum hemorrhage)의 전형적인 시나리오입니다. V/S상 BP 95/60 mmHg, HR 110회/분으로 저혈압과 빈맥이 동반되어 활력 징후가 불안정합니다. 자궁저부는 치골결합 상방에서 촉지되며 부드러운데, 이는 자궁이완증(Uterine atony)이 아님을 의미합니다. 자궁이완증은 산후 즉시(24시간 이내) 발생하며, 자궁이 무른 느낌(Doughy)을 주는 것이 특징입니다. 질경 검사에서 자궁경부를 통해 출혈이 관찰된다는 것은 출혈원이 자궁강 내부임을 시사합니다. 결정적인 단서는 초음파 소견으로, 자궁강 내 1.5cm 고에코 종괴가 확인된 점입니다. 산욕기 2주차에 출혈과 함께 자궁강 내 종괴가 발견되면, 태반 잔류(Retained products of conception, RPOC)가 가장 먼저 의심되어야 합니다. 교과서적 정의에 따르면, 태반 잔류는 분만 후 태반 조직의 일부가 자궁 내에 남아 있는 상태로, 지연 산후 출혈과 감염(자궁내막염)의 주요 원인입니다.
Mnemonic
지연 산후 출혈의 원인을 기억하는 법: "The 4 T's"를 기억하세요. 하지만 시기에 따라 우선순위가 다릅니다.
* 초기(24시간 이내): Tone(이완), Trauma(열상), Tissue(잔류), Thrombin(응고장애)
* 지연기(24시간 이후~6주): Tissue(잔류)가 압도적 1위 원인, 그 다음이 감염(Endometritis)입니다.
Management
1. 치료: 일차적인 치료는 자궁소파술(Dilation and Curettage, D&C)입니다. 출혈이 심하여 혈역학적으로 불안정한 경우, 수혈을 동반한 신속한 수술이 필요합니다. 수술 전 광범위 항생제(예: 클린다마이신 + 겐타마이신)를 투여하여 수술로 인한 감염성 심내막염(Endometritis) 위험을 줄여야 합니다. 조직 검사를 통해 태반 잔류를 확진합니다.
2. 환자 교육: 추후 임신 시 유착태반(Placenta accreta spectrum)의 위험이 약간 증가할 수 있음을 설명합니다.
Critical Warning
* 태반 잔류가 강력히 의심되는 경우, 자궁수축제(예: 옥시토신, 메틸에르고노빈) 단독 투여는 금기입니다. 자궁을 수축시켜 오히려 잔류 조직을 갇히게 하고, 출혈을 멈추지 못할 뿐만 아니라 자궁천공의 위험을 높일 수 있습니다.
* 초음파만으로 100% 확진하지 마세요. 혈괴나 데시듀아(Decidua)와의 감별이 필요합니다. 최종 진단은 소파 후 조직병리검사로 내립니다.
지연 산후 출혈 — 분만 24시간 이후부터 6주 이내에 발생하는 출혈로, 500mL 이상의 과다 출혈을 의미합니다. 가장 흔한 원인은 태반 잔류입니다.
자궁소파술 (D&C) — 자궁경부를 확장(Dilation)한 후, 소파(Curettage)를 이용해 자궁내막 또는 자궁강 내 잔류 조직을 제거하는 시술입니다. 태반 잔류 진단 및 치료의 일차적 방법입니다.
로키아 — 산후 자궁 내막의 재생 과정에서 생기는 분비물입니다. 시간에 따라 성상이 변하며(Lochia rubra -> serosa -> alba), 악취가 나거나 출혈량이 갑자기 증가하면 비정상을 의심해야 합니다.
자궁이완증 (Uterine atony) — 분만 후 자궁 근육의 수축력 부족으로 인해 산후 초기 출혈(24시간 이내)의 가장 흔한 원인입니다. 자궁이 무르고 이완되어 촉지되는 것이 특징입니다.
질경 검사 (Speculum examination) — 질을 확장하여 자궁경부와 질벽을 직접 관찰하는 검사입니다. 산후 출혈 평가 시 출혈의 원인이 자궁경부 열상인지 자궁강 내부인지를 감별하는 데 필수적입니다.