28세 초산모, 분만 10분 후 태반 만출 과정에서 자궁 내번증이 발생하였다. 즉시 자궁 환납을 시도하였으나 실패하였다. 환자의 혈압은 80/50으로 저하되었다. 다음 조치는?

도수 환납이 자궁경부의 수축 등으로 실패할 경우, 자궁 이완제(Terbutaline 등)를 투여하여 자궁을 이완시킨 후 다시 환납을 시도해야 한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 자궁 내번증(Uterine Inversion)이라는 산과적 응급 상황에 처해 있습니다. 분만 후 10분, 태반 만출 과정 중 발생한 전형적인 시나리오입니다. 핵심 문제는 1차 도수 환납 실패 후, 환자의 혈압이 80/50으로 저하되어 쇼크 상태라는 점입니다. Pathognomonic! 자궁 내번증의 가장 흔한 증상은 분만 후 예상치 못한 과다 출혈과 저혈압입니다. 자궁이 뒤집히면서 자궁동맥이 꼬이고, 자궁 수축이 불가능해져 통제 불가능한 출혈이 발생하기 때문이죠. 정답 근거 및 기전: 1차 도수 환납이 실패했다면, 그 원인은 대부분 감별 포인트! 자궁경부의 수축 고리(constriction ring) 때문입니다. 이때 자궁 이완제(Tocolytic)인 Terbutaline을 투여하면 자궁 평활근을 이완시켜 이 고리를 풀어줄 수 있습니다. 이완 후 재차 도수 환납을 시도하는 것이 표준 알고리즘입니다. 환자가 이미 저혈압이지만, 출혈의 근본 원인인 내번 자궁을 정복하지 않으면 쇼크는 교정되지 않습니다. 따라서 활력 징후를 지지하면서(수액, 수혈) 동시에 원인 치료를 위한 이완제 투여가 "가장 적절한 다음 조치"입니다. 오답 분석: ① 감별 포인트! 즉시 자궁적출술은 최후의 수단입니다. 모든 보존적 치료(도수 환납, 이완제 사용)와 수술적 정복(수술실에서의 정복)이 실패한 후, 출혈로 인한 생명 위협이 지속될 때 고려합니다. ③ 옥시토신 정맥 주사는 절대 금기입니다! 자궁을 더 수축시켜 내번 상태를 악화시키고, 자궁경부 고리를 더 조일 수 있어 상황을 훨씬 더 악화시킵니다. ④ 복강경 수술 준비는 비합리적입니다. 자궁 내번증의 수술적 접근은 일반적으로 개복술을 통해 시행합니다. ⑤ 경과 관찰은 치명적입니다. 이 상태는 시간이 갈수록 출혈과 쇼크가 악화되는 응급 상황입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 28세 초산모, 분만 10분 후 태반 만출 중 심한 하복부 통증과 함께 질을 통해 덩어리가 쏟아져 나오는 느낌 호소. 즉시 시행한 신체 검진에서 질 내에서 자궁저부를 촉진할 수 없고, 자궁이 완전히 뒤집혀 질구 쪽으로 튀어나온 소견 확인(완전 내번). 활력 징후 측정 시 혈압 80/50, 맥박 120회/분으로 빠름. 진단적 접근: 진단은 주로 신체 검진으로 합니다. 질 내 촉진과 복부 촉진(자궁저부가 만져지지 않음)으로 충분히 진단 가능합니다. 초음파는 진단을 확인하는 데 도움이 되지만, 응급 상황에서는 검사보다 치료가 우선입니다. 치료 계획: 1. ABC 및 활력 징후 안정화: 대정맥로 확보, 수액 공격적 투여, O형 Rh 음성 혈액 또는 교차 시험된 혈액 수혈 준비. 2. 1차 치료 - 도수 환납(Johnson maneuver): 손으로 내번된 자궁을 원위치로 밀어넣습니다. 태반이 붙어 있다면 먼저 분리해야 합니다. 3. 1차 치료 실패 시 - 이 답안의 핵심: Terbutaline 0.25mg IV 또는 다른 자궁 이완제(니트로글리세린 설하 스프레이 등) 투여 후 재시도. 4. 수술적 정복: 보존적 치료가 실패하면 수술실로 이동. Huntington 또는 Haultain 술식 같은 개복 정복술 시행. 5. 정복 후 관리: 자궁이 정복되면 즉시 옥시토신 주입을 시작하여 자궁 수축을 유도하고 추가 출혈을 방지합니다. 주의사항: 자궁 내번증이 교정된 후에도 자궁 무력증과 지연성 출혈에 주의해야 합니다. 또한, 쇼크와 심한 출혈로 인한 시판스 증후군(Sheehan's syndrome) 발생 가능성을 염두에 둬야 합니다.