질식 분만 2시간 후, 산모가 회음부의 극심한 통증을 호소하였다. 외견상 질출혈은 거의 없으나, 회음부가 10cm 크기로 부어오르며 보라색으로 변했다. V/S은 100/60, 100회였다. 가장 의심되는 진단은?

산도 열상 중 혈관 손상이 있으나 점막/피부 손상이 없는 경우, 혈액이 주변 조직으로 새어 나가 혈종(hematoma)을 형성할 수 있다. 극심한 통증과 팽창이 특징이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 질식 분만(Vaginal delivery) 직후에 발생한 전형적인 회음부 또는 질 혈종(Vulvovaginal hematoma) 증례입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 분만 후 2시간, 외견상 출혈은 없지만 Pathognomonic!인 회음부의 보라색 변색과 팽창, 극심한 통증이 핵심입니다. 이는 혈액이 피하 조직이나 근막 아래로 빠져나가 국소적으로 축적되어 압력을 가하기 때문입니다. 활력 징후(V/S)가 100/60, 100회로 약간의 빈맥과 저혈압 경향을 보이는데, 이는 혈종 내부로의 은닉 출혈(Concealed hemorrhage)로 인한 혈액량 감소를 시사합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 분만 중 회음부나 질의 혈관이 손상되었으나, 상처가 피부나 점막 표면까지 열리지 않고(산도 열상이 외견상 없음), 혈액이 주변 연조직 내로 지속적으로 새어나가 혈종을 형성한 경우입니다. 혈종은 빠르게 커져 신경을 압박하므로 통증이 매우 심합니다. 외부 출혈이 없어도 내부 출혈량이 많을 수 있으므로 활력 징후 모니터링이 필수적입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 산도 열상: 직접적인 점막/피부 열상이 동반되므로 외부로의 활발한 출혈이 주된 소견입니다. 본 증례에서는 "외견상 질출혈은 거의 없음"이라고 명시되어 있어 배제됩니다.
② 자궁 무력증(Uterine atony): 분만 후 자궁이 수축되지 않아 질을 통한 다량의 출혈이 발생합니다. 회음부 국소적 부종/통증보다는 전반적인 출혈 증상과 연관됩니다.
③ 방광 손상(Bladder injury): 분만 중 드물게 발생할 수 있으나, 통증의 위치가 하복부나 치골 상부에 더 집중되며, 혈뇨(Hematuria)나 배뇨 장애가 동반됩니다. 회음부 보라색 팽창은 특징이 아닙니다.
⑤ 자궁 내번증(Uterine inversion): 매우 드문 응급 상황으로, 자궁 저부가 질 내로 함몰됩니다. 특징은 질 밖으로 튀어나온 자궁 덩어리와 함께 심한 출혈과 쇼크가 동반됩니다. 회음부 국소 혈종과는 무관합니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 응급 평가: 활력 징후, 혈종 크기, 통증 정도, 헤모글로빈 수치를 확인합니다. 2. 비수술적 치료: 작고 진행되지 않는 혈종은 얼음 찜질(Ice pack), 진통제, 관찰로 치료할 수 있습니다. 3. 수술적 치료: 혈종이 빠르게 커지거나(>5cm), 통증이 극심하거나, 활력 징후가 불안정한 경우 응급 혈종 절개 및 배액(Incison & Drainage)과 출혈 혈관 결찰(Ligation of bleeding vessel)이 필요합니다. 수술 전 혈액 제제 수혈 준비가 중요합니다.