태반 만출 후 검사(placental inspection) 결과, 태반의 모체면 일부가 결손된 것이 확인되었다. 산모는 지속적인 소량의 출혈을 보이고 있다. 가장 적절한 조치는?

태반 조각(잔류 태반)이 자궁 내에 남아있으면 자궁 수축을 방해하여 지속적인 출혈(PPH)을 유발한다. 즉시 손이나 기구(D&C)로 자궁강을 탐색하여 잔류물을 제거해야 한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 태반 만출 후 출혈(Postpartum Hemorrhage, PPH)을 보이는 산모입니다. 핵심 단서는 두 가지입니다: 1) 태반 검사에서 태반 엽(cotyledon) 1개 결손 확인, 2) 지속적인 소량 출혈. 이는 잔류 태반(Retained Placental Fragments)에 의한 출혈을 강력히 시사합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
산후 출혈의 가장 흔한 원인은 자궁 무력증(Uterine Atony)이지만, 이 경우 태반 결손이라는 직접적인 증거가 있습니다. 잔류 태반 조직은 자궁 수축을 물리적으로 방해하고(Tone 문제), 지속적으로 출혈을 일으키는 초점이 됩니다. 따라서, 자궁 수축제만 투여(옵션 ②, ④)하는 것은 근본 원인을 해결하지 못합니다. 가장 적절한 조치는 잔류 조직을 직접 제거하여 출혈 원인을 제거하고 자궁의 완전한 수축을 도모하는 자궁강 탐색술(Uterine exploration) 및 잔류물 제거입니다. 이는 수기적 제거(Manual removal) 또는 소파술(D&C)로 시행됩니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
① 자궁 저부 마사지: 자궁 무력증에 대한 1차 처치입니다. 이미 시행 중일 가능성이 높으며, 잔류 태반이 있는 경우 효과가 제한적입니다.
② 옥시토신 증량: 자궁 수축을 촉진하지만, 잔류 조직이 자궁 수축을 막고 있으므로 효과가 불완전합니다. 원인 치료가 아닙니다.
④ Methylergonovine 투여: 강력한 자궁 수축제이지만, 고혈압, 심장병 환자에게는 금기입니다. 역시 원인(잔류 조직)을 제거하지는 못합니다.
⑤ 경과 관찰: 지속적인 출혈이 있는 상황에서 위험한 선택입니다. 잔류 태반은 감염(자궁내막염)의 위험도 높입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 태반 만출 직후 산모. 태반 검사 시 태반 모체면에 결손 발견. 질을 통한 지속적 소량 출혈(lochia) 관찰.
진단적 접근: 1) 태반 검사(이미 시행됨) -> 2) 잔류 태반 강력 의심 시, 즉시 자궁강 탐색술 (수기 탐색 또는 초음파 유도 하 소파술).
치료 계획: 무균적 환경에서 수기로 잔류 태반 조직을 제거한 후, 자궁 수축을 촉진하기 위해 옥시토신 정주를 계속합니다. 필요 시 광범위 항생제 예방 투여를 고려합니다.
주의사항: 탐색 및 제거 시 자궁 천공(Uterine perforation)에 주의해야 합니다. 출혈이 심하거나 탐색으로 조절되지 않으면, 혈관 색전술(Embolization)이나 수술적 개복(예: 자궁동맥 결찰, 자궁적출술)을 고려해야 합니다.
레지던트 선배의 팁 "산후 출혈에서 '태반 결손'이 확인되면, 머리 속에 바로 '잔류 태반 → 탐색 및 제거' 알고리즘이 떠올라야 해요. 자궁 수축제는 보조적 수단입니다. ABC(특히 Circulation)를 유지하면서 신속히 원인을 제거하는 게 핵심이에요."