DIC(disseminated intravascular coagulation)를 동반한 산후 출혈의 치료로 옳지 않은 것은?
1신선동결혈장(FFP) 수혈
2혈소판 수혈
3Cryoprecipitate 투여
4출혈 원인 제거
5헤파린 투여✓ 정답
해설
산과적 DIC의 치료 원칙: (1) 출혈 원인 제거(자궁 무력증 치료, 태반 잔류 제거, 파열 부위 봉합 등), (2) 응고인자 보충(FFP, cryoprecipitate, 혈소판). 산과적 DIC에서 헤파린은 일반적으로 사용하지 않으며, 오히려 출혈을 악화시킬 수 있다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 문제는 파종성 혈관내 응고(Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)의 치료 원칙, 특히 산과적 원인에 따른 치료 접근법을 묻는 문제입니다.
핵심! 산과적 DIC의 치료 원칙은 "원인 제거"와 "지지 요법"입니다. 산후 출혈로 인한 DIC는 조직 인자(Tissue Factor)가 대량으로 혈관 내로 유입되어 급격한 응고 활성화를 일으키는 것이 주 병태생리입니다. 이로 인해 응고인자와 혈소판이 소모되고, 동시에 섬유소 용해(Fibrinolysis)가 활성화되어 심한 출혈이 발생합니다.
감별 포인트! DIC의 원인에 따라 치료 전략이 달라집니다. 출혈이 우세한 DIC (산과적 DIC, 외상, 패혈증 초기)에서는 응고인자 보충이 핵심입니다. 반면, 혈전증이 우세한 DIC (만성 DIC, 암성 DIC, 거대혈관종)에서는 헤파린(Heparin)과 같은 항응고제 치료를 고려할 수 있습니다.
정답 근거: 산후 출혈과 같은 급성, 출혈성 DIC에서 헤파린 투여는 응고 과정을 더욱 억제하여 출혈을 악화시킬 위험이 큽니다. 따라서 일반적으로 사용하지 않으며, 이는 옳지 않은 치료입니다.
오답 분석:
① 신선동결혈장(FFP): 소모된 응고인자(특히 피브리노겐(Fibrinogen), 프로트롬빈(Prothrombin), 제V, VII, VIII, IX, X, XI 인자)를 보충하는 표준 치료입니다.
② 혈소판 수혈: 혈소판 감소증(Thrombocytopenia)이 동반된 경우, 출혈을 조절하기 위해 수혈 지표(일반적으로 50,000/μL 미만 또는 활동성 출혈 시)에 따라 시행합니다.
③ Cryoprecipitate 투여: FFP보다 고농도의 피브리노겐과 제VIII 인자, von Willebrand 인자를 함유하여, 특히 피브리노겐 수치가 100-150 mg/dL 미만으로 떨어진 경우 빠르게 보충하는 데 사용됩니다.
④ 출혈 원인 제거: 가장 중요하고 우선적인 치료입니다. 자궁 무력증(Atonic uterus)에 대한 약물 치료(옥시토신(Oxytocin), 메틸에르고노빈(Methylergonovine)), 태반 잔류물 제거, 자궁 파열 봉합 등 원인을 제거하지 않으면 DIC가 지속됩니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 32세 여성, 자연 분만 후 2시간. 지속적인 다량의 질 출혈과 함께 혈압이 80/50 mmHg로 떨어졌습니다. 활력 징후: 혈압 85/55, 맥박 120/분, 호흡 24/분. 검사실: 혈소판 65,000/μL, PT 18초(대조 12초), aPTT 55초, 피브리노겐 90 mg/dL, D-dimer 15 μg/mL (정상 150-200 mg/dL (Cryoprecipitate로 보충), PT/aPTT 정상화 (FFP로 보충), 혈소판 >50,000/μL (혈소판 수혈).
3. 3단계 (모니터링): 응고 검사, 혈액학적 지표, 혈역학을 지속적으로 모니터링하며 치료 반응을 평가.
주의사항: 이 상황에서 헤파린, 와파린(Warfarin) 등의 항응고제는 절대 금기입니다. 또한, 항섬유소용해제(Antifibrinolytic, 예: 트라넥사믹산(Tranexamic acid))는 DIC의 초기, 섬유소용해가 매우 활발한 경우 제한적으로 고려될 수 있으나, 혈전증 위험을 증가시킬 수 있어 신중해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"DIC 문제는 항상 '원인'을 먼저 보세요! 산후, 외상, 패혈증처럼 원인이 명확한 급성 DIC는 '원인 제거 + 소모된 것 보충'이 답입니다. 헤파린은 암이나 만성 DIC에서 혈전증 예방을 위해 쓰는 경우가 대부분이에요. 맥락을 잊지 마세요!"
핵심 개념
파종성 혈관내 응고 (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC) — 전신의 미세혈관 내에서 비정상적인 혈전 형성이 광범위하게 일어나, 응고인자와 혈소판이 소모되고 이차적인 섬유소 용해가 활성화되어 출혈과 혈전증이 동시에 나타나는 중증 후천성 응고장애.
신선동결혈장 (Fresh Frozen Plasma, FFP) — 전응고인자를 포함한 혈장 성분으로, DIC 등으로 인해 소모된 응고인자를 보충하기 위해 사용됩니다. 해동 후 24시간 이내 사용해야 합니다.
Cryoprecipitate — FFP를 저온에서 해동할 때 생성되는 침전물로, 고농도의 피브리노겐, 제VIII 인자, von Willebrand 인자, 제XIII 인자, 피브로넥틴을 함유합니다. DIC에서 피브리노겐 급속 보충에 유용.
산과적 DIC (Obstetric DIC) — 양수 색전증, 태반 조기 박리, 자궁 파열, 자궁 무력증에 의한 심한 산후 출혈, 패혈증 유산 등 산과적 원인으로 발생하는 급성 DIC. 치료의 첫걸음은 원인 질환의 제거입니다.
헤파린 — 항트롬빈 III를 활성화하여 응고인자(IIa, Xa 등)를 억제하는 항응고제. 출혈이 우세한 급성 DIC에서는 금기이며, 혈전증이 우세한 만성 DIC(특히 암 관련)에서 고려될 수 있습니다.
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