29세 경산부(1-0-1-1)가 임신 36주에 산전진찰을 위해 내원하였다. 과거 1회 제왕절개 분만력이 있다… | 마이메르시 MyMerci
산과 각론
문제

29세 경산부(1-0-1-1)가 임신 36주에 산전진찰을 위해 내원하였다. 과거 1회 제왕절개 분만력이 있다. 초음파는 아래와 같다. 위 환자에게 가장 적절한 분만 계획은?

초음파: 전치태반(complete), 태반이 자궁 전벽 하부에 위치, 태반-자궁근층 경계 불명확, 태반 lacunae 다수, 방광-자궁 경계 혈관 증가(placenta percreta 의심)
해설
Placenta percreta가 의심되면 대량 출혈 위험이 매우 높아 다학제팀(산부인과, 비뇨기과, 혈관외과, 중환자의학과, 마취과, 영상의학과), 충분한 혈액 준비, 계획된 제왕절개(36-37주)가 필요하며, 종종 제왕절개 자궁 적출술이 필요하다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 전치태반(Placenta Previa)과 태반 부착 이상(Placenta Accreta Spectrum, PAS) 중 가장 심한 형태인 태반 천공증(Placenta Percreta)이 의심되는 고위험 산모입니다. 핵심! 초음파 소견에서 "태반-자궁근층 경계 불명확", "태반 lacunae 다수", "방광-자궁 경계 혈관 증가"는 태반 부착 이상의 전형적인 소견입니다. 특히 Pathognomonic! "태반 lacunae"는 중요한 징후입니다. 여기에 제왕절개 분만력이 더해지면 PAS의 위험도가 급격히 증가합니다.

정답 근거 및 기전: 태반 천공증은 태반 융모가 자궁근층을 완전히 관통하여 방광 등 주변 장기까지 침범하는 상태로, 분만 시 치명적일 수 있는 대량 출혈을 유발합니다. 따라서 표준 접근법은 계획된 제왕절개 자궁 적출술(Cesarean Hysterectomy)입니다. 이를 위해 다학제팀 접근(Multidisciplinary Team Approach)이 필수적이며, 산부인과 외에도 비뇨기과(방광 침범 가능성), 혈관외과(혈관 결찰), 중환자의학과(대량 수혈 관리), 마취과, 영상의학과 전문의가 사전에 준비해야 합니다. 임신 36-37주에 계획 수술을 시행하는 것이 모체 사망률을 최소화하는 가이드라인입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ① 질식분만 시도: 전치태반(complete) 자체가 질식분만의 절대 금기입니다. 태반이 자궁경관을 덮고 있어 분만 시 대출혈이 발생합니다.
② 응급 제왕절개: 출혈이 시작된 후 응급으로 하는 수술은 준비가 부족하여 사망률이 매우 높습니다. 계획된 수술이 핵심입니다.
④ 38주까지 대기: 자연 분만을 기다리면 통제 불가능한 자연 파열 후 출혈이 발생할 위험이 큽니다. 36-37주에 계획 수술이 표준입니다.
⑤ 분만 유도: 전치태반에서는 분만 유도 자체가 의미가 없으며, 마찬가지로 대출혈을 유발합니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 29세 여성, G2P1(1-0-1-1), 임신 36주. 과거력: 1회 제왕절개 분만. 초음파: 전치태반(완전형) + 태반 천공증(Placenta percreta) 의심 소견.

진단적 접근: 1. 확진: 태반 부착 이상의 확진은 MRI가 더 우수합니다. 초음파로 의심되면 MRI를 시행하여 방광 등 주변 장기 침범 정도를 정확히 평가합니다.
2. 수술 전 준비: 다학제팀 회의, 대량 수혈 프로토콜 준비(10-20 unit 적혈구, 신선동결혈장, 혈소판 등), 혈관 색전술(Embolization) 가능성 검토, 환자 및 가족과의 수술 위험도에 대한 철저한 상담.

치료 계획: 1. 수술 시기: 태아 폐 성숙을 고려하여 임신 36-37주에 계획 수술. 조기 진통이 없다면 37주가 이상적입니다.
2. 수술 방법: 복부 정중 절개 → 태아 만출(자궁 상부 절개) → 즉시 자궁 적출술 시행. 태반을 제거하려고 시도하면 막대한 출혈을 초래합니다.

주의사항: 수술 중 방광 손상이 매우 흔하므로, 비뇨기과 전문의의 동반 수술이 필수적일 수 있습니다. 수술 후에도 지속적인 출혈과 응고병증(DIC)에 주의해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "Placenta Accreta Spectrum을 보면 '계획'과 '팀'이 키워드입니다. 혼자서 해결하려다가 환자를 위험에 빠뜨리는 가장 큰 실수예요. 초음파 보고서에 'lacunae', '경계 불명확'이 보이면 바로 상의 선생님께 보고하고 다학제팀 회의를 요청하세요. 이 경우 '분만'이 아니라 '수술'을 계획하는 거라는 마인드 전환이 중요합니다."

핵심 개념

  • 태반 부착 이상 (Placenta Accreta Spectrum) — 태반이 정상보다 깊게 자궁근층에 부착되는 상태. 침범 정도에 따라 Accreta(근층 내), Increta(근층 깊이), Percreta(근층 관통)로 구분.
  • 전치태반 (Placenta Previa) — 태반이 자궁 하부에 위치하여 자궁경관 내구를 부분적 또는 완전히 덮는 상태. 무통성 질 출혈의 대표적 원인.
  • 태반 Lacunae — 초음파에서 태반 내부에 보이는 무에코성의 공간. 태반 부착 이상을 시사하는 가장 중요한 초음파 소견 중 하나.
  • 계획된 제왕절개 자궁 적출술 — 태반 부착 이상(특히 Percreta)에서 선택되는 표준 수술법. 태아 만출 후 태반을 제거하지 않고 자궁을 적출하여 치명적 출혈을 예방.
  • 다학제팀 접근 (Multidisciplinary Team Approach) — 고위험 산모 관리의 핵심. 산부인과, 비뇨기과, 혈관외과, 중환자의학과, 마취과, 영상의학과 등이 사전에 협의하고 준비하여 수술 성공률을 높이고 합병증을 줄임.

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