26세 초산부가 질식분만 후 지속적인 질 출혈이 있다. 자궁은 단단하고 산도 열상은 없다. 태반 만출 30분 후 시행한 초음파는 아래와 같다. 위 환자의 출혈 원인으로 가장 가능성이 높은 것은?

태반 만출 후에도 자궁강 내에 태반 조직이 남아있으면(retained placenta) 자궁 수축을 방해하여 출혈이 지속된다. 초음파로 확인하고 용수 제거 또는 소파술을 시행한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 질식분만 후 지속적인 질 출혈이 있습니다. 핵심 단서는 두 가지입니다: 1) 자궁이 단단하다, 2) 초음파에서 자궁강 내 불균질한 에코 음영의 종괴가 보입니다.

진단 분석: 산후 출혈의 4대 원인은 Tone(자궁 무력증), Trauma(산도 열상), Tissue(태반 잔류), Thrombin(응고장애)입니다. 이 중 자궁이 단단하다는 것은 자궁 수축이 잘 되어 자궁 무력증(Tone)을 배제할 수 있는 매우 중요한 소견입니다. 또한 산도 열상(Trauma)은 직접 검진에서 배제되었습니다. 초음파 소견은 자궁강 내에 조직이 남아있음을 시사하므로, 태반 잔류(Tissue)가 가장 가능성 높은 진단입니다.

정답 근거 및 기전: 태반 조직이 자궁강 내에 잔류하면, 이는 자궁의 효율적인 수축을 방해하는 물리적 장애물로 작용합니다. 자궁 수축은 출혈을 멈추는 주요 기전인 혈관의 '생리적 결찰'을 가능하게 합니다. 잔류 조직이 이 과정을 방해하므로, 출혈이 지속되는 것입니다. 초음파는 이를 확인하는 데 유용한 영상 검사입니다.

오답 분석:
① 자궁 무력증: 자궁이 무력하고 푸석푸석한 것이 특징입니다. 자궁이 '단단하다'는 명확한 기술은 이 진단을 배제하는 강력한 증거입니다.
② 산도 열상: 문제에서 명시적으로 "산도 열상은 없다"고 했으므로 오답입니다. 출혈이 있는데 자궁이 단단하면 반드시 산도를 재검토해야 합니다.
④ 자궁 파열: 분만 중에 발생하는 급성 합병증으로, 통증, 쇼크, 태아 심박수 이상이 동반됩니다. 태반 만출 후의 지속 출혈과는 양상이 다릅니다.
⑤ 응고장애: (Thrombin) 태반 조기 박리나 양수 색전증 등과 연관될 수 있지만, 이 환자에게는 특별한 위험 인자나 전신적 출혈 경향에 대한 언급이 없습니다. 또한 자궁강 내 종괴라는 국소적 소견을 설명하지 못합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 26세 초산부, 질식분만 직후. 주소는 지속적인 질 출혈. 태반은 30분 전에 만출됨. 신체검진상 자궁은 단단함, 산도 열상 없음. 초음파: 자궁강 내 불균질 에코의 2x3cm 종괴.

진단적 접근: 1) 신체 검진: 자궁의 긴장도(Tone)와 산도 점검(Trauma)이 최우선. 2) 초음파: 자궁강 내 잔류 조직(Tissue) 확인. 3) 응고 검사: 지속적인 출혈이 있다면 기저 응고장애(Thrombin) 평가를 위해 PT/aPTT 등을 고려.

치료 계획: 확진된 태반 잔류의 표준 치료는 수동적 태반 박리 및 소파술(Manual removal of placenta & D&C)입니다. 수술 전 광범위 항생제 투여로 감염 예방이 중요합니다. 동시에 수액 공급과 필요시 수혈로 혈역학적 안정을 유지해야 합니다.

주의사항: 수동 박리나 소파술 시 자궁 천공의 위험이 있습니다. 또한 잔류 조직을 완전히 제거하지 않으면 출혈과 감염(자궁내막염)이 지속될 수 있습니다.