임신 11주, 계류 유산으로 소파술(D&C) 시행. 시술 6주 후에도 소량의 질출혈이 지속되고 beta-hCG가 500 mIU/mL로 측정되었다. 초음파 소견은 아래와 같다. 가장 의심되는 진단은?

소파술 후에도 hCG가 음성화되지 않고 자궁 내에 고에코 병변(혈류 포함)이 남아있는 경우, 임신 산물(주로 융모막)이 불완전하게 제거된 '잔류 임신 산물(RPOC)'을 가장 먼저 의심한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 계류 유산(Missed abortion) 소파술 후 6주가 지났음에도 beta-hCG 500 mIU/mL로 지속되고, 소량의 질출혈이 있습니다. 초음파에서 자궁 내막이 불균일하며, 혈류가 증가된 고에코 병변이 보입니다. 이러한 소견은 소파술 후 가장 흔한 합병증인 잔류 임신 산물(Retained products of conception, RPOC)을 강력하게 시사합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! RPOC는 태아나 태반 조직이 완전히 제거되지 않고 자궁 내에 남아있는 상태입니다. 남아있는 융모 조직(Trophoblastic tissue)은 hCG를 계속 생산하므로, 수술 후에도 hCG 수치가 서서히 감소하거나 정체됩니다. 초음파상 혈류가 증가된 고에코 병변은 잔류된 조직과 그에 따른 혈관 형성을 보여주는 전형적인 소견입니다. 지속적인 출혈은 이 조직이 자궁 내막에 부착되어 있거나 부분적으로 탈락하기 때문입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ②번 포상기태(Hydatidiform mole)는 초음파에서 포도송이 모양의 낭성 변화가 특징이며, hCG 수치가 훨씬 더 높게(종종 수만 mIU/mL) 나타나는 경향이 있습니다. 이 환자의 hCG 500은 포상기태보다는 RPOC에 더 부합합니다.
감별 포인트! ③번 융모상피암(Choriocarcinoma)은 악성 영양막 질환(Gestational trophoblastic neoplasia, GTN)으로, hCG 수치가 지속적으로 상승하고 자궁이나 폐 등에 전이성 병소를 보일 수 있습니다. RPOC와 감별이 필요하지만, 일반적으로 소파술 직후보다는 시간이 더 지난 후에 발생하며, 초기에는 RPOC가 훨씬 더 흔합니다.
감별 포인트! ④번 자궁 내 유착증(Asherman syndrome)은 반복적이거나 과격한 소파술 후 자궁 내막의 손상으로 생깁니다. 주요 증상은 무월경이나 월경과다이며, hCG는 음성으로 전환되고, 초음파상 자궁 내막이 얇거나 유착에 의한 이상 소견을 보입니다. 이 환자의 지속적인 hCG 양성과 혈류 증가 소견은 맞지 않습니다.
감별 포인트! ⑤번 자궁 동정맥 기형(AV malformation)은 출혈을 유발할 수 있지만, hCG는 음성이며, 초음파상 혈류가 매우 풍부한 무에코성 공간으로 보이는 특징이 있습니다. RPOC와 모양이 다를 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 11주 임신 여성, 계류 유산 진단 후 소파술 시행. 6주 후 추적 검사에서 지속적인 소량 질출혈과 beta-hCG 500 mIU/mL.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 경질초음파(Transvaginal ultrasound, TVUS) - 자궁 내 병변의 위치, 크기, 혈류 상태를 평가합니다. (문제에서 이미 시행됨)
2. 확진 검사: 조직병리학적 검사(Histopathology). 최종 진단은 소파술로 제거된 조직을 현미경으로 확인하여 활성 융모 조직의 존재를 증명하는 것입니다. RPOC와 융모상피암의 감별은 조직 검사로 가능합니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 1차 치료: 반복 소파술(Repeat D&C). 출혈을 멈추고 잔류 조직을 제거하며, 조직 검체를 얻기 위함입니다. 수술 전 혈액 응고 검사(CBC, PT/aPTT)를 확인합니다.
2. 추적 관찰: 수술 후 주간 beta-hCG 측정을 통해 수치가 정상화(5 mIU/mL 미만)되는지 확인합니다. 지속적인 상승이 있다면 악성 영양막 질환(GTN)을 의심하고 추가 평가(흉부 X선 등)가 필요합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 반복 소파술 시 자궁 천공(Perforation)과 자궁 내 유착증(Asherman syndrome)의 위험이 증가합니다. 주의 깊게 시행해야 합니다. - hCG가 소파술 후에도 지속적으로 상승하거나 정체된다면, 반드시 영양막 질환(Trophoblastic disease)을 배제해야 합니다.