30세 여성, 임신 21주. 내진상 자궁경부 4cm 개대, 양막이 팽륜되어 질 내로 돌출되어 있다. 태아 심박동은 정상, 자궁 수축은 없다. 환자는 임신 유지를 강력히 원한다. 가장 적절한 조치는?

감염 징후(발열, 압통, 백혈구 증가)가 없는 임신 24주 미만의 양막 팽륜(무력증) 환자에서, 임신 유지를 원할 경우 양막을 환납시키고 응급(구조적) 봉합술을 시도할 수 있다. (단, PPROM, 감염, 진통 시 금기)

KMLE 핵심 해설 이 환자는 임신 21주, 무통성 경부 개대와 양막 팽륜을 보이는 전형적인 자궁경부 무력증(Cervical Insufficiency) 증례입니다. 핵심! 감염 징후(발열, 압통, 백혈구 증가)가 없고, 태아 심박동이 정상이며, 자궁 수축이 없다는 점이 중요합니다. 또한 환자가 임신 유지를 강력히 원한다는 점이 치료 방향을 결정합니다.

정답 근거 및 기전: 이 상황에서 가장 적절한 조치는 응급 자궁경부 봉합술(Rescue cerclage)입니다. 이는 이미 개대된 경부를 봉합하여 양막 팽륜을 환납시키고, 임신 기간을 연장하기 위한 시도입니다. 적응증은 명확합니다: 임신 24주 미만, 양막 팽륜, 감염 증거 없음, 태아 생존, 자궁 수축 없음, 그리고 환자의 동의입니다. 이 술기는 임신 기간을 평균 4-6주 정도 연장시켜 신생아 생존율을 높일 수 있습니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 즉시 유도 분만은 환자가 임신 유지를 원하는 상황에서 적절하지 않습니다. 감염이나 태아 이상이 명확히 확인된 경우에 고려됩니다.
② 항생제 및 자궁 수축 억제제 투여는 조기 양막 파열(PPROM)이나 조산 위협이 있을 때의 치료입니다. 본 증례는 '무통성' 경부 개대로, 자궁 수축이 없으므로 자궁 수축 억제제의 적응증이 아닙니다. 또한 수동적 경과 관찰만으로는 양막 파열 및 감염 위험이 매우 높습니다.
③ 질식 프로게스테론 삽입은 조산 위협(Threatened Preterm Labor)이 있거나, 단태아 임신에서 이전 조산력이 있는 경우 예방적으로 사용됩니다. 이미 경부가 4cm나 개대되고 양막이 팽륜된 상황에서는 효과가 없습니다.
⑤ 양수 천자는 감염(양막염)이 강력히 의심될 때 시행하는 검사입니다. 본 증례에는 감염 징후가 기술되어 있지 않으며, 양막이 이미 팽륜된 상태에서 천자는 오히려 감염 위험을 높일 수 있습니다. 감염 확인은 응급 봉합술의 절대적 금기이므로, 술 전에 임상적으로 평가해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 30세 여성, 임신 21주. 무통성으로 진행된 경부 개대(4cm)와 양막 팽륜. 태아 심박동 정상, 자궁 수축 없음. 과거력 상 유산력이 언급되지 않음.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 감염 여부 평가. 체온 측정, 복부 압통 유무, 질 분비물 검사(악취, 농성), 혈액 검사(백혈구 수, C-반응 단백(CRP)).
2. 확진 검사: 자궁경부 무력증은 주로 임상적 소견으로 진단합니다. 초음파를 통해 경부 길이와 개대 정도, 양막 팽륜을 확인할 수 있습니다.

치료 계획: 1. 감염이 없다고 판단되면, 응급 자궁경부 봉합술(Rescue cerclage)을 신속히 계획합니다.
2. 술 후: 절대 안정, 항생제 예방 투여(예: 세파졸린), 필요 시 자궁 수축 억제제 투여, 정기적인 감염 모니터링.
3. 임신 34-37주 사이에 봉합사를 제거하여 정상 분만을 허용합니다.

주의사항: - 절대 금기: 양막염, 활동성 출혈, 태아 이상, 자궁 수축(진통), 태아 사망.
- 응급 상황 징후: 술 후 발열, 오한, 복통, 질 분비물 증가, 양수 냄새는 감염(양막염)을 시사하며 즉각적인 평가와 봉합사 제거, 분만 유도를 필요로 합니다.

레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '무통성'이라는 키워드가 핵심이에요. 조산 위협(진통 있음)과 자궁경부 무력증(진통 없음)을 구분해야 합니다. 또, '양막 팽륜'이 있더라도 감염만 없다면 포기하지 말고 Rescue cerclage를 고려해보라는 메시지입니다. KMLE에서는 이 차이를 정확히 묻습니다!"