28세 여성이 무월경 10주, 경미한 질 출혈 후 출혈이 멈춘 상태로 외래 내원하였다. V/S: BP 120/78mmHg, HR 80회/분. 내진상 자궁경부 닫혀 있고 자궁 크기는 임신 6주 정도로 작다. 경질 초음파는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

태아 사망 후에도 임신 산물이 배출되지 않고 자궁 내에 남아있는 상태가 계류유산이다. 자궁경부는 닫혀 있고 출혈은 없거나 경미하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자의 진단은 계류유산(Missed Abortion)입니다. 핵심은 태아 사망 후에도 임신 산물이 자궁 내에 잔류하며, 자궁경부가 닫혀 있고 출혈이 경미하거나 없는 상태입니다. 증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 임신 10주차(무월경 10주)이지만, 초음파상 태아 크기는 6주(CRL 8mm)에 불과하고, 가장 중요한 소견인 태아 심박동(Fetal Heart Activity)이 확인되지 않습니다. 이는 태아가 이미 사망했음을 의미합니다. 그러나 자궁경부는 닫혀 있고(closed os), 출혈은 경미한 후 멈춘 상태로, 자궁이 임신 산물을 배출하려는 활동(진통, 대량 출혈)이 없습니다. 이러한 임상 양상과 초음파 소견이 계류유산의 전형적인 모습입니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 계류유산은 태아가 사망한 후에도 자궁 수축이 유발되지 않아 임신 산물이 자연 배출되지 않는 상태입니다. 병태생리적으로는 태반 기능 부전, 태아 염색체 이상, 감염 등이 원인이 될 수 있습니다. 초음파는 확진 검사로, 임신 7주 이상에서 태아 심박동이 확인되지 않으면 태아 사망을 진단할 수 있습니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): - ① 절박유산(Threatened Abortion): 질 출혈이 있지만 자궁경부는 열리지 않고, 초음파상 생존 태아(심박동 있음)가 확인됩니다. 이 환자는 태아 심박동이 없으므로 해당되지 않습니다. - ② 불가피 유산(Inevitable Abortion): 자궁경부가 열려 있고(open os), 출혈과 진통이 있으며, 유산이 진행 중인 상태입니다. 이 환자의 자궁경부는 닫혀 있습니다. - ③ 불완전 유산(Incomplete Abortion): 임신 산물의 일부가 배출되고 일부는 자궁 내에 잔류하여 지속적인 출혈과 통증을 유발합니다. 자궁경부는 열려 있을 수 있습니다. 이 환자는 출혈이 멈춘 상태입니다. - ④ 완전 유산(Complete Abortion): 임신 산물이 전부 배출된 상태로, 출혈과 통증이 멈추고 자궁경부가 닫힙니다. 초음파상 자궁 내에 잔류물이 없어야 합니다. 이 환자의 초음파에는 임신낭과 태아가 명확히 남아 있습니다. 치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 확진: 경질 초음파로 태아 심박동 부재 확인. 2. 관리 옵션 (환자 상태와 선호도에 따라 선택): - 기대 요법(Expectant Management): 자연 배출을 기다림 (일정 기간 내에 배출되지 않으면 다른 방법 고려). - 약물 요법(Medical Management): 미소프로스톨(Misoprostol) (프로스타글란딘) 투여로 자궁 수축 유도. - 수술적 요법(Surgical Management): 소파술(Dilation and Curettage, D&C) 시행. 대량 출혈이나 감염 위험이 있는 경우 우선 고려.
핵심 알고리즘 무월경/질 출혈 환자 → 초음파 검사 → 태아 심박동 없음 + 자궁경부 닫힘 + 출혈 경미/無 → 계류유산 진단 → (기대/약물/수술적 관리) 선택
감별 진단 table

구분	자궁경부	출혈/통증	초음파 소견	핵심
절박유산	닫힘	有 (경미~중등도)	생존 태아 확인	심박동 있음
불가피 유산	열림	有 (심함)	변화 중	유산 진행 중, 막을 수 없음
불완전 유산	열림/닫힘	有 (지속적)	자궁 내 잔류 조직	일부만 배출됨
완전 유산	닫힘	無 (멈춤)	자궁 내 무(empty)	전부 배출됨
계류유산	닫힘	無/경미	태아 사망(심박동無)	배출 활동 없이 잔류

약물 포인트 - 미소프로스톨(Misoprostol): 프로스타글란딘 E1 유사체. 자궁 평활근 수축을 유발하여 임신 산물 배출을 도움. 구강 또는 질 내 투여. 주요 부작용은 오한, 발열, 설사, 과다 출혈. - 메토트렉세이트(Methotrexate): 자궁외임신 치료에 사용. 계류유산 치료에는 일반적으로 사용되지 않음.
KMLE 족보 암기법 "닫히고 조용한 죽음" - 닫힘: 자궁경부 닫힘 (Cervical os closed) - 조용함: 출혈/통증 거의 없음 (Minimal bleeding/pain) - 죽음: 초음파상 태아 심박동 없음 (No FHR on US) → 이 세 가지가 모이면 계류유산
최신 가이드라인 변화 과거에는 '태아 사망 후 4주 이상 잔류'를 계류유산 정의에 포함하기도 했으나, 현재는 초음파로 태아 사망이 확인되는 시점에서 진단합니다. 치료는 환자 중심의 공동의사결정(Shared Decision Making)을 강조하며, 기대/약물/수술 요법 모두 유효한 옵션으로 인정됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 28세 여성, G1P0. 무월경 10주, 약간의 질 출혈 후 멈춤. 활력징후 안정적. 내진상 자궁경부 닫힘, 자궁 크기 작음(6주 크기). 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 경질 초음파(Transvaginal Ultrasound). 태아 수, 위치, 생존 여부(심박동), 임신 주수 평가. 2. 확진: 초음파상 CRL 7mm 이상(임신 6주 3일 이상)에서 태아 심박동이 관찰되지 않으면 태아 사망 진단. 치료 계획 (Management Plan): 1. 환자에게 정서적 지지와 정확한 정보 제공. 2. 관리 옵션 설명: 기대 요법(1-2주), 약물 요법(미소프로스톨), 수술 요법(소파술). 3. Rh(D) 음성 산모라면, 유산 후 Rh 면역글로불린(Rho(D) immune globulin) 투여 필수. 주의사항 (Contraindications & Warning): - 감염 징후(발열, 악취 나는 분비물, 자궁 압통)가 있으면 기대/약물 요법보다 수술적 소파술이 우선. - 약물 요법 후 과다 출혈(패드 2장 이상/시간, 2시간 지속) 또는 지속적 통증 시 응급 평가 필요.
레지던트 선배의 팁 "초음파 보고서에서 '태아 심박동 없음(No fetal cardiac activity)'이라는 문구를 보면, 일단 계류유산을 떠올리세요. 그 다음에 자궁경부 상태와 출혈 양상을 확인해서 다른 유산 종류와 감별하면 돼요. '불가피'는 경부가 열려야 하고, '절박'은 아기가 살아있어야 한다는 점, 명심하세요!"