임신 37주, 완전 전치태반으로 예정된 제왕절개술을 시행하였다. 태아 만출 후 태반을 분리하려 시도하였으나 … | 마이메르시 MyMerci
산과 각론
문제
임신 37주, 완전 전치태반으로 예정된 제왕절개술을 시행하였다. 태아 만출 후 태반을 분리하려 시도하였으나 태반이 자궁벽에서 분리되지 않고 심한 출혈이 발생하였다. 이 상황(유착태반 의심)에서 가장 적절한 다음 조치는?
1옥시토신을 증량하며 태반 분리를 계속 시도한다.
2즉시 태반 분리를 중단하고 자궁적출술로 전환한다.✓ 정답
3자궁 내 풍선 탐포네이드를 삽입한다.
4B-Lynch 봉합술을 시행한다.
5자궁동맥 색전술을 의뢰한다.
해설
분만 중 예기치 않은 유착태반이 발견되었을 때, 무리하게 태반을 제거하려 하면 대량 출혈로 산모가 위험해진다. 가장 안전한 조치는 즉시 태반 분리를 중단하고, 가능한 빨리 자궁적출술로 전환하여 출혈을 통제하는 것이다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 완전 전치태반으로 제왕절개술을 시행한 후, 태반이 자궁벽에 단단히 붙어 분리되지 않고 심한 출혈이 발생한 상황입니다. 이는 Pathognomonic!유착태반(Placenta Accreta Spectrum)의 전형적인 소견입니다. 전치태반, 특히 이전 제왕절개술 병력이 있는 경우 유착태반의 위험이 크게 증가합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 유착태반이 의심될 때, 무리한 태반 제거 시도는 치명적인 대량 출혈을 유발합니다. 태반 융모가 자궁근층(Myometrium)까지 침윤해 있어 억지로 떼어내면 광범위한 혈관이 열리기 때문이죠. 따라서 표준 가이드라인은 "태반 분리 시도 중단 → 즉시 자궁적출술(Hysterectomy)로 전환"을 명확히 권고합니다. 이는 생명을 구하는 가장 확실한 방법입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis) 감별 포인트! ①번 옥시토신 증량: 자궁 수축을 유도해 출혈을 줄이는 일반적인 방법이지만, 유착태반의 근본 원인(태반이 붙어 있는 상태)을 해결하지 못합니다. 오히려 시간을 끌어 위험을 증가시킵니다.
③번 자궁 내 풍선 탐포네이드: 자궁무력증(Atony)으로 인한 출혈에는 효과적이지만, 유착 부위에서의 활발한 출혈에는 효과가 제한적입니다.
④번 B-Lynch 봉합술: 이 또한 자궁무력증 출혈을 위한 압박 봉합술로, 유착 부위의 출혈원을 제거하지는 않습니다.
⑤번 자궁동맥 색전술: 중재적 시술로 시간이 걸리며, 수술실에서 진행 중인 급성 대량 출혈 상황에는 적용이 어렵고, 자궁적출술에 비해 실패 위험이 있습니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 37주 임신부, 완전 전치태반 진단 하 예정 제왕절개술 중. 태아 만출 후 태반이 분리되지 않고 심한 출혈 발생. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 진단은 주로 수술 중 발견(Intraoperative finding)입니다. 산전 초음파(특히 컬러 도플러)에서 태반과 자궁벽 사이의 공간 소실, 태반 후방 혈류 신호 증가 등이 의심 소견입니다. 치료 계획 (Management Plan): 1) 태반 분리 시도 즉시 중단. 2) 수술팀에 대량출혈 프로토콜 활성화 및 혈액 제제 대기. 3) 즉시 자궁적출술(보통 전자궁절제술, Total Hysterectomy)로 전환. 태반을 그대로 둔 채 자궁을 절제하는 것이 원칙입니다. 주의사항 (Contraindications & Warning): 절대 태반을 억지로 떼어내려 해서는 안 됩니다. 출혈성 쇼크 예방을 위한 대량 수액 및 수혈 준비가 필수적입니다.
레지던트 선배의 팁
"이 상황은 '가장 적절한 다음 조치'를 묻는 전형적인 문제예요. '태반이 안 떨어져요, 피가 많이 나요' → 머릿속에서 바로 '유착태반'이 떠올라야 해요. 그리고 유착태반의 골든룰은 '떼지 말고 잘라라(Don't peel, just remove the uterus)'입니다. 생식능력 보존을 위한 보존적 치료(국소 절제, 자궁동맥 결찰 등)는 선택된 경우에만 출혈이 통제 가능할 때 고려해요."
핵심 개념
Placenta Accreta Spectrum (유착태반 스펙트럼) — 태반 융모가 자궁근층 이상으로 비정상적으로 부착/침윤하는 상태. 침윤 깊이에 따라 Accreta(근층 표면), Increta(근층 깊이), Percreta(근층 침범 및 주변 장기 침범)로 구분.
Placenta Previa (전치태반) — 태반이 자궁 하부에 위치하여 자궁내구를 부분적 또는 완전히 덮는 상태. 유착태반의 주요 위험 인자.
Cesarean Hysterectomy (제왕절개 자궁적출술) — 제왕절개 수술 중 또는 직후에 시행하는 자궁적출술. 유착태반이나 통제 불가능한 산후출혈 시 생명을 구하는 결정적 수술.
Uterine Atony (자궁무력증) — 분만 후 자궁이 제대로 수축하지 않아 발생하는 산후출혈의 가장 흔한 원인. 옥시토신, 메틸에르고노빈 등 약물 치료와 탐포네이드, 압박봉합술(B-Lynch)이 치료 옵션.
Massive Transfusion Protocol (대량 수혈 프로토콜) — 급성 대량 출혈 환자에게 신속하고 체계적으로 혈액 제제(농축적혈구, 신선동결혈장, 혈소판)를 투여하기 위한 병원 내 표준화된 절차. 유착태반 수술 시 필수적으로 준비.
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