태반조기박리 진단 하에 응급 제왕절개술로 분만한 산모가 수술 직후에도 자궁 수축이 잘 되지 않고 지속적인 출혈을 보였다. 자궁은 검푸른 색(Couvelaire uterus)을 띠고 있었다. 옥시토신, 메틸에르고노빈 등 자궁 수축제 투여에도 반응이 없는 경우 다음 조치로 가장 적절한 것은?

쿠벨레르 자궁(자궁태반졸중)은 자궁 근층의 손상으로 인해 자궁 무력증이 발생하여 산후 출혈을 유발한다. 1차 수축제에 반응하지 않을 경우, 강력한 수축제인 PGF2-alpha(Hemabate)를 직접 자궁 근육에 주사하는 것을 시도해 볼 수 있다.

KMLE 핵심 해설 이 증례는 태반조기박리(Abruptio Placentae)로 인한 심한 산후출혈(Postpartum Hemorrhage)입니다. 핵심 소견은 Pathognomonic!인 Couvelaire 자궁(검푸른 자궁)입니다. 이는 태반 뒤쪽의 혈종이 자궁근층으로 침투하여 근육 섬유를 파괴하고 혈액으로 염색된 상태로, 자궁의 수축 능력을 심각하게 저하시킵니다.

정답 근거 및 기전: 표준 1차 자궁수축제(옥시토신, 메틸에르고노빈)에 반응하지 않는 무력성 자궁출혈에서, 다음 단계는 Prostaglandin F2-alpha (Carboprost, Hemabate)의 근육 주사입니다. 이 약물은 강력한 자궁 평활근 수축을 유발하여 출혈을 멈추게 합니다. Couvelaire 자궁은 근육의 구조적 손상이 주 원인이지만, 약물로 남아있는 수축 기능을 최대한 자극하는 것이 수술적 처치 전 필수적인 단계입니다. 가이드라인상, 약물 치료가 실패한 후에야 수술적 개입(봉합술, 색전술, 적출술)을 고려합니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 자궁 내 풍선 탐포네이드는 자궁무력증의 표준 치료법 중 하나이나, Couvelaire 자궁처럼 자궁벽 자체가 손상되고 팽창 능력이 떨어진 경우 효과가 제한적일 수 있습니다. 또한, 이는 약물 치료 실패 후 또는 동시에 고려할 수 있는 방법입니다.
② 자궁동맥 색전술은 출혈 부위에 국한된 중재시술로 효과적이지만, 일반적으로 약물 치료가 실패한 후 또는 환자의 상태가 수술을 견디기 어려울 때 시행하는 선택지입니다. 1차 약물 치료 단계를 건너뛰는 것은 아닙니다.
③ B-Lynch 봉합술은 자궁을 압박 봉합하여 출혈을 멈추는 수술법입니다. 이 역시 보존적 치료(약물, 탐포네이드)에 실패한 후 시행하는 수술적 방법입니다.
⑤ 자궁적출술은 모든 보존적 치료와 수술적 방법이 실패했을 때, 생명을 구하기 위한 최후의 수단입니다. 첫 번째로 시도할 조치가 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 태반조기박리 진단 하 응급 제왕절개술 산모. 수술 후 지속적 출혈, 자궁 수축 불량, Couvelaire 자궁 소견. 1차 수축제 무반응.

치료 계획 (Management Algorithm):
1. 1단계 (초기 대응): 대량 수액 공급, 수혈 준비, 이중 정맥로 확보. 옥시토신 지속 정주.
2. 2단계 (1차 약물 실패 후): Carboprost (PGF2α) 250mcg 근육 주사. 15-90분 간격으로 반복 투여 가능(최대 2mg).
3. 3단계 (2차 약물/기계적 치료): Misoprostol(구강) 투여 또는 자궁 내 풍선 탐포네이드 삽입을 고려.
4. 4단계 (수술적 치료): 탐색적 개복술 → B-Lynch 봉합술 등의 압박 봉합술 시행.
5. 5단계 (최후의 수단): 자궁동맥 결찰술 또는 자궁적출술.

주의사항: Carboprost는 기관지 천식, 심장/폐/신장 질환 환자에서 주의. 오한, 발열, 설사, 고혈압, 기관지연축 등 부작용 가능. Couvelaire 자궁 자체는 적출술의 적응증이 아니며, 출혈 조절이 안 될 때 최종 선택입니다.