60세 남자가 중증 괴사성 췌장염 발생 5주 후, 38.5℃의 발열과 복통을 주소로 내원했다. 복부 CT는 … | 마이메르시 MyMerci
췌장
문제

60세 남자가 중증 괴사성 췌장염 발생 5주 후, 38.5℃의 발열과 복통을 주소로 내원했다. 복부 CT는 아래와 같다. 감염성 괴사로 판단되어 치료를 계획 중이다. 최근 권고되는 가장 우선적인 최소 침습 치료(Step-up approach의 첫 단계)는?

복부 CT: 췌장 주위 괴사 조직이 두꺼운 벽(wall)으로 둘러싸여 있음 (Walled-off necrosis, WON). 크기는 10cm이며 내부에 공기 방울이 보임.
해설
감염성 벽으로 둘러싸인 괴사(Infected WON)의 치료는 배액 및 괴사 조직 제거이다. 최근에는 개복술보다 최소 침습 치료(Minimally invasive approach)가 선호되며, 'Step-up approach'가 표준이다. 1단계는 경피적 또는 내시경적(경벽) 배액술을 시행하여 패혈증을 조절하고, 2단계로 배액관을 통해 괴사 조직을 제거(VARD, NOTES 등)한다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 췌장염(Acute pancreatitis) 발병 5주 후 발열과 복통, CT상 벽으로 둘러싸인 괴사(Walled-off Necrosis, WON) 내부에 공기 방울이 보이는 소견을 보입니다. 이는 Pathognomonic! 감염성 괴사(Infected necrosis)를 시사하는 매우 특이적인 소견입니다. 감염성 괴사는 사망률을 크게 높이는 합병증으로, 적극적인 치료가 필요합니다.

핵심! 현재 급성 췌장염 합병증 치료의 국제 표준은 '단계적 접근법(Step-up approach)'입니다. 이는 개복술(Open surgery)과 같은 침습적인 수술을 최대한 피하고, 최소 침습적 방법으로 단계적으로 치료 강도를 높여가는 전략입니다. 첫 번째 단계(Step 1)는 경피적 배액술(Percutaneous drainage) 또는 내시경적 배액술(Endoscopic drainage)입니다. 이 단계만으로도 상당수의 환자에서 감염 조절과 임상적 호전을 얻을 수 있으며, 필요 시 다음 단계로 진행합니다. 따라서 이 경우 가장 우선적인 최소 침습 치료는 ②번입니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 60세 남성, 중증 괴사성 췌장염 발생 5주 후 발열(38.5℃) 및 복통으로 내원. CT에서 크기 10cm의 WON과 내부 공기 방울 확인.
진단적 접근: 감염성 괴사는 임상 증상(발열, 악화된 통증)과 CT 소견(괴사 내 공기)으로 진단 가능합니다. 혈액 배양은 도움이 되지만, 치료 시작을 지연시키지 않아야 합니다.
치료 계획: 1) Step 1: 최소 침습적 배액술 (경피적 또는 내시경적). 2) 임상 호전 없을 시 Step 2: 최소 침습적 괴사조직제거술 (예: 비디오 보조 경피적 제거술(Video-assisted retroperitoneal debridement, VARD) 또는 내시경적 괴사조직제거술). 3) 위 단계로 실패 시 최후의 수단으로 개복술 고려.
주의사항: 초기에 개복술을 시행하면 장루 형성, 출혈, 장기 부전 등 합병증 위험이 매우 높아집니다. 또한, 항생제 단독 치료(④번)는 감염성 괴사의 근본적인 치료법이 될 수 없습니다.

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