35세 남성이 수개월 전부터 지속되는 상복부 통증과 함께 하루 여러 차례의 묽은 변을 보이며, 최근 10 kg의 체중 감소를 호소하여 내원하였다. 통증은 식사 후 악화되는 경향이 있으며 진통제 복용에도 반복적으로 재발하였다. 과거력에서 반복적인 상복부 통증으로 수차례 병원 진료를 받은 적이 있다. 복부 CT에서 췌장 실질의 전반적인 위축과 함께 췌장관의 불규칙한 다발성 확장이 관찰되었고, 췌장 실질 내에 점상 및 선상 형태의 석회화 소견이 동반되었다. 진단은?
Case Analysis
35세 남성의 주된 문제는 수개월간 지속되는 상복부 통증, 식후 악화, 만성 설사 및 체중 감소입니다. 이는 만성적인 영양 흡수 장애와 통증을 시사합니다. 과거력상 반복적인 상복부 통증은 췌장의 만성 염증 과정을 암시합니다. 결정적인 진단 단서는 복부 CT 소견입니다. 췌장 실질의 전반적 위축, 췌장관의 불규칙한 다발성 확장, 그리고 실질 내 점상/선상 석회화는 만성 췌장염의 전형적인 삼중주(triad)입니다. 이러한 영상학적 소견은 Cambridge 분류에서 중등도 이상의 만성 췌장염에 해당합니다. 급성 췌장염은 통증이 심각하지만 영상상 위축과 확장된 관, 석회화 같은 만성적 구조 변화를 보이지 않습니다. 췌장암은 국소적 종괴와 주변 구조물 침범을 보이며, 자가면역 췌장염은 확산성/국소적 비대와 '소시지 모양' 췌장이 특징입니다. 따라서, 임상 경과와 전형적인 영상 소견을 종합하면 만성 췌장염(Chronic Pancreatitis)이 가장 타당한 진단입니다.
Mnemonic
만성 췌장염의 주요 원인을 기억하는 법: "TIGAR-O"
- Toxic-metabolic (알코올, 흡연, 고지혈증 등)
- Idiopathic
- Genetic (CFTR, SPINK1 변이 등)
- Autoimmune
- Recurrent and severe acute pancreatitis
- Obstructive (췌담관 폐쇄)
Management
만성 췌장염의 치료는 통증 조절, 외분비/내분비 기능 부전 관리, 합병증 치료가 핵심입니다.
1. 통증 조절: 비마약성 진통제(예: NSAIDs) 시작. 충분한 통증 조절이 안 될 경우, 췌장 효소 보충제(췌장 리파제 ≥40,000-50,000 units/meal)를 통증 조절 목적으로 시도할 수 있습니다. 내시적 치료(췌관 협부의 스텐트 삽입, 췌관 결석 제거) 또는 수술적 치료(췌관-공장 문합술, 췌장 부분 절제술)는 약물 치료에 반응하지 않는 난치성 통증이 있을 때 고려합니다.
2. 외분비 기능 부전: 지방변과 체중 감소를 관리하기 위해 췌장 효소 보충제(Pancreatic Enzyme Replacement Therapy, PERT)를 식사/간식과 함께 투여합니다. 용량은 리파제 기준으로 주식마다 40,000-50,000 units, 간식마다 25,000 units를 목표로 합니다. 지용성 비타민(A, D, E, K) 보충이 필요할 수 있습니다.
3. 내분비 기능 부전(당뇨): 인슐린 치료가 필요하지만, 글루카곤 분비 장애로 인해 저혈당에 취약하므로 주의 깊은 관리가 필요합니다.
Critical Warning
- 통증 조절 시 마약성 진통제(Opioids)의 장기 사용은 최대한 피해야 합니다. 이는 의존성, 변비, 오피오이드 유발성 췌장 기능 부전을 악화시킬 수 있습니다.
- 췌장 효소 보충제는 반드시 식사와 함께 복용해야 하며, 위산에 의한 불활성화를 방지하기 위해 위산분비억제제(PPI)를 병용하는 경우가 많습니다.
- 영상에서 췌장의 두부에 국소적 비대나 종괴가 보이면 췌장암을 반드시 배제해야 합니다. 만성 췌장염은 췌장암의 위험 인자입니다.
만성 췌장염 — 만성 췌장염(Chronic Pancreatitis)은 췌장 실질의 비가역적 염증, 섬유화, 구조적 손상으로 정의되며, 지속적이거나 반복되는 복통과 점진적인 외분비/내분비 기능 부전을 특징으로 합니다. 영상학적으로 췌관 확장, 석회화, 실질 위축이 진단에 도움을 줍니다.
췌관 확장 — 췌관 확장(Dilated Pancreatic Duct)은 만성 췌장염에서 흔히 관찰되며, 섬유화와 반복되는 염증으로 인한 췌관 협착과 관 내 압력 상승의 결과입니다. 불규칙한 '호수-연결된 호수(lakes and streams)' 모양의 확장이 특징적입니다.
췌장 석회화 — 췌장 석회화(Pancreatic Calcification)는 만성 췌장염의 후기 소견으로, 췌관 내부나 실질에 칼슘 침착이 일어난 것입니다. 이는 췌장 외분비 기능 부전의 진행을 의미하는 중요한 지표입니다.
췌장 효소 보충제 — 췌장 효소 보충제(Pancreatic Enzyme Replacement Therapy, PERT)는 만성 췌장염으로 인한 외분비 기능 부전 환자에서 지방변, 영양실조, 체중 감소를 치료하고, 일부 환자에서는 통증 조절에도 도움을 주기 위해 사용됩니다. 리파제, 아밀라제, 프로테아제를 포함합니다.
TIGAR-O — TIGAR-O는 만성 췌장염의 원인을 체계적으로 분류한 니스(Nice) 분류 체계의 약자입니다. Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent acute pancreatitis, Obstructive의 머리글자로, 임상에서 원인 규명을 위한 접근법을 제공합니다.