50세 여성이 공복 시 반복적으로 발생하는 심계항진과 의식 소실로 내원하였다. 내원 당시 혈당은 45 mg/dL이었으며, 저혈당 상태임에도 혈중 인슐린과 C-peptide 수치가 부적절하게 상승되어 있었다. 복부 CT에서 췌장 내에 국소적인 종괴가 의심되었으나 원격 전이는 확인되지 않았다. 이 환자에서 가장 적절한 치료는?
1프로톤펌프억제제와 항분비 치료
2옥트레오타이드 투여
3항암화학요법
4췌장 종양의 수술적 절제✓ 정답
5방사선 치료
해설
저혈당과 함께 인슐린 및 C-peptide가 부적절하게 상승된 경우 인슐린종이 의심되며, 국소 병변이고 전이가 없으면 수술적 절제가 치료의 원칙입니다.
Case Analysis
50세 여성의 공복 시 심계항진, 의식 소실, 혈당 45 mg/dL은 Whipple's triad(Whipple 삼징후)를 시사합니다. Whipple's triad는 1) 저혈당 증상, 2) 저혈당 수치 확인, 3) 포도당 투여로 증상 호전으로 정의됩니다. 저혈당 상태에서 혈중 인슐린과 C-peptide가 부적절하게 상승되어 있다는 것은 내인성 인슐린 과잉 생산을 의미하며, 인슐린종(Insulinoma)을 강력히 시사하는 소견입니다. 복부 CT에서 췌장 내 국소 종괴가 확인되고 원격 전이가 없으므로, 단일성 양성 인슐린종이 가장 가능성이 높습니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, 인슐린종의 확진은 72시간 금식 검사(Fasting Test)에서 저혈당과 부적절한 고인슐린혈증을 보이는 것입니다.
Mnemonic
인슐린종의 특징을 기억하는 법: "10% Rule"
* 10%는 악성(Malignant)
* 10%는 다발성(Multiple)
* 10%는 MEN 1 증후군과 연관
* 10%는 췌장 외 위치(Ectopic)
즉, 대부분(약 90%)은 단일성, 양성, 췌장 내에 위치합니다.
Management인슐린종(Insulinoma)의 확진 후, 국소 병변이고 전이가 없는 경우 일차 치료는 수술적 절제입니다. 가장 흔한 수술 방법은 종양의 덩어리절제(Enucleation)입니다. 위치에 따라 췌장 원위부 절제(Distal pancreatectomy)가 필요할 수 있습니다. 수술 전 급성 저혈당 조절을 위해 지속적인 포도당 주입이 필요할 수 있으며, 수술 전 Diazoxide(인슐린 분비 억제제)를 사용하여 저혈당을 조절하기도 합니다.
Critical Warning
* 수술 전 정확한 국소화가 필수적입니다. CT나 MRI로 발견되지 않는 작은 종양의 경우, 내시경 초음파(EUS)나 선택적 동맥 내 칼슘 주입 검사(Selective arterial calcium stimulation test)가 필요할 수 있습니다.
* 수술 중 촉진 및 수술 중 초음파(Intraoperative ultrasonography)는 종양을 찾는 데 결정적으로 중요합니다. 이를 생략하면 종양을 놓칠 위험이 큽니다.
* 악성 인슐린종(드물지만)이 의심될 경우, 확대 절제가 필요합니다.
인슐린종 — 인슐린종(Insulinoma)은 췌장의 베타 세포에서 기원하는, 인슐린을 과잉 분비하는 가장 흔한 기능성 췌장 신경내분비 종양입니다. 공복 저혈당을 유발하며, Whipple's triad가 진단의 열쇠입니다.
C-peptide — C-peptide는 인슐린 전구체(Proinsulin)가 인슐린으로 분해될 때 함께 생성되는 펩타이드입니다. 혈중 C-peptide 수치가 높다는 것은 내인성 인슐린 분비가 증가했음을 증명하여, 외인성 인슐린 주사로 인한 인위적 저혈당과 감별하는 데 필수적입니다.
Whipple's triad — Whipple's triad는 인슐린종 진단의 고전적 기준입니다. 1) 저혈당에 의한 증상(신경당저증상: 의식변화, 심계항진 등), 2) 혈장 포도당 수치 < 45-50 mg/dL, 3) 포도당 투여 시 증상의 호전으로 구성됩니다.