55세 남자가 췌장암 4기(간 전이) 진단 하에 FOLFIRINOX 항암 치료 중이다. 환자가 심한 상복부 통증을 호소하며 마약성 진통제 요구량이 계속 증가하고 있다. 복부 CT에서 종양이 복강 신경총(Celiac plexus)을 침범한 소견이 관찰되었다. 약물로 조절되지 않는 통증에 가장 효과적인 시술은?
1방사선 치료
2복강 신경총 차단술 (Celiac plexus block, CPB)✓ 정답
3고식적 췌장절제술
4담도 스텐트 삽입술
5위-공장 우회술
해설
췌장암(특히 췌장 체부/미부암)의 심한 통증은 종양이 후복강의 복강 신경총을 침범하여 발생한다. 마약성 진통제로 조절되지 않는 경우, EUS 유도하 또는 경피적으로 복강 신경총에 알코올 등을 주입하여 신경을 파괴하는 복강 신경총 차단술(CPB)이 통증 조절에 매우 효과적이다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 췌장암(Pancreatic Cancer) 4기로, 복강 신경총(Celiac plexus) 침범에 의한 심한 내장성 통증(Visceral pain)을 호소합니다. 마약성 진통제(Opioid) 요구량이 증가하는 것은 통증이 약물로 조절되지 않음을 의미하며, 이는 진행성 췌장암 환자에서 흔히 접하는 문제입니다.
핵심! 약물로 조절되지 않는 복강 신경총 침범 통증의 1차 비약물적 치료는 복강 신경총 차단술(Celiac Plexus Block, CPB)입니다. 이는 내시경 초음파(EUS) 유도하 또는 경피적으로 복강 신경총에 국소마취제와 신경파괴제(예: 알코올)를 주입하여 통증 신호 전달 경로를 차단하는 시술입니다. 췌장암 통증 조절에 매우 효과적이며, 진통제 용량 감소와 삶의 질 향상을 가져옵니다.
진단적 접근: 통증의 원인이 영상으로 이미 확인된 복강 신경총 침범이므로, 추가 진단 검사보다는 치료적 접근이 우선입니다. 약물 조절 실패 후 다음 단계를 결정해야 합니다.
치료 계획:
1. 1단계 (약물 조절): WHO 통증 사다리(WHO Analgesic Ladder)에 따라 비마약성 진통제 -> 약한 오피오이드 -> 강한 오피오이드 순으로 조절. 부신피질호르몬(스테로이드)을 보조적으로 사용할 수 있습니다.
2. 2단계 (약물 조절 실패 시):복강 신경총 차단술(CPB) 시행. EUS 유도하 시술이 더 정확하고 안전합니다.
3. 3단계 (CPB 실패 또는 재발 시): 척수 내 진통제 주입(Intrathecal analgesia)이나 방사선 치료 등을 고려할 수 있습니다.
주의사항: CPB 시술 후 일시적인 저혈압, 설사, 드물게 신경학적 합병증이 발생할 수 있습니다. 또한 통증이 완전히 사라지지 않을 수 있어, 여전히 경구 진통제의 보조적 사용이 필요할 수 있습니다.
복강 신경총 (Celiac Plexus) — 복강동맥 기저부 주위에 위치한 교감신경 신경절의 네트워크. 위, 간, 췌장, 비장, 신장 상부, 소장 등 상복부 장기로 가는 통증 신호를 전달합니다.
EUS 유도하 복강 신경총 차단술 (EUS-guided Celiac Plexus Neurolysis) — 내시경 초음파(EUS)를 이용해 복강 신경총을 정확하게 관찰하면서 바늘을 삽입하고 신경파괴제를 주입하는 시술. 경피적 접근법보다 정확도와 안전성이 높습니다.
내장성 통증 (Visceral Pain) — 장기 자체의 팽창, 허혈, 염증, 침습에 의해 발생하는 통증. 둔하고, 국소화가 잘 안 되며, 오심/구토 등 자율신경 증상을 동반할 수 있습니다.
FOLFIRINOX — 전이성 췌장암의 1차 항암 치료 요법 중 하나. 5-FU, 류코보린, 이리노테칸, 옥살리플라틴의 4제 병용 요법으로, 효과는 높지만 독성도 강한 regimen입니다.
암성 통증의 WHO 3단계 사다리 (WHO Analgesic Ladder for Cancer Pain) — 암성 통증 조절을 위한 단계적 접근법. 1단계: 비마약성 진통제(NSAIDs), 2단계: 약한 오피오이드(코데인 등), 3단계: 강한 오피오이드(모르핀, 펜타닐 등). 각 단계에서 보조제(항우울제, 항경련제 등)를 추가할 수 있습니다.