70세 남자가 췌장암 4기(간 전이) 진단 하에 고식적 항암화학요법(FOLFIRINOX)을 받고 있다. 환자가 심한 우상복부 통증과 38.5℃의 발열, 오한을 호소하여 내원했다. 혈액 검사상 WBC 16,000/mm³, T.bilirubin 4.0 mg/dL 였다. 복부 CT는 아래와 같다. 가장 적절한 응급 처치는?
복부 CT: 췌장 두부 종괴로 인해 총담관이 확장되어 있으며, 담도 내부에 공기(air)가 관찰되고, 간 내 담관 주변으로 조영 증강이 불균일함.
1항생제 변경 및 항암 요법 지속
2응급 췌십이지장절제술
3경피적 간담도 배액술 (PTBD) 또는 내시경적 담도 배액술 (ERBD)✓ 정답
4방사선 치료
5고식적 위-공장 우회술
해설
환자는 췌장암으로 인한 담도 폐쇄(황달) 및 이로 인한 급성 담도염(Charcot's triad: 발열, 통증, 황달)이 발생한 상태이다. 이는 응급 상황이며, 항생제 투여와 함께 즉각적인 담도 배액(PTBD 또는 ERBD)을 통해 감염된 담즙을 배출시켜야 한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 췌장암(Pancreatic Cancer) 4기로 항암 치료 중, Charcot's triad (발열, 우상복부 통증, 황달)를 보여 급성 상행성 담관염(Ascending Cholangitis)이 의심됩니다. CT에서 담도 내 공기(air)가 보이는 것은 Pathognomonic! 담관-장관 누공이나 감염성 담관염을 시사하는 매우 중요한 소견입니다. 또한, 담관 주변의 불균일한 조영 증강은 담관 주변의 염증/감염(담관염)을 의미합니다.
핵심! 급성 상행성 담관염은 응급 상황입니다. 감염된 담즙이 간내 정맥계로 역류하여 패혈증(sepsis)을 유발할 수 있어, 항생제 투여와 함께 담즙 배액이 가장 시급한 처치입니다. 특히 이 환자는 진행성 췌장암으로 수술적 절제가 불가능한 상황이므로, 경피적 담도 배액술(PTBD)이나 내시경적 담도 배액술(ERBD)이 최선의 고식적 담도 감압 방법입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 70세 남성, 진행성 췌장암(간 전이) 항암 치료 중. 주소: 발열, 오한, 우상복부 통증. 검사: 백혈구 증가(WBC 16,000/mm³), 고빌리루빈혈증(T.bil 4.0 mg/dL). CT: 췌장 두부 종괴에 의한 담관 확장 + 담도 내 공기 + 담관 주변 염증.
진단적 접근: 임상적 Charcot's triad와 CT 소견으로 급성 상행성 담관염 진단 가능. 혈액 배양 검사는 필수적이지만, 치료 시작을 지연시켜서는 안 됩니다.
치료 계획: 1) 즉시 광범위 항생제(예: 피페라실린-타조박탐) 정맥 주사 시작. 2) 가장 시급한 조치로 담도 감압 시행: PTBD 또는 ERBD. 환자의 상태와 해부학적 구조에 따라 선택.
주의사항: 항암 요법은 급성 감염이 조절될 때까지 중단해야 합니다. 수술적 치료(췌십이지장절제술)는 국소적이고 절제 가능한 췌장암에서의 치료법이며, 이 환자처럼 전이된 4기에서는 적응증이 아닙니다.
경피적 담도 배액술 (Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage, PTBD) — 피부를 통해 간을 경유하여 담관에 카테터를 삽입하고 담즙을 배액하는 시술. 내시경적 접근(ERCP)이 실패했거나 해부학적 변형이 있을 때, 또는 상부 담도 폐쇄에서 선호되는 방법입니다.
내시경적 담도 배액술 (Endoscopic Retrograde Biliary Drainage, ERBD) — 내시경적 역행성 췌담관조영술(ERCP)을 통해 담관 내에 스텐트를 삽입하여 담즙을 배출시키는 방법. 하부 담도 폐쇄(췌장두부 종양 등)에서 주로 사용되며, PTBD에 비해 침습성이 낮은 편입니다.
Charcot's Triad — 급성 상행성 담관염의 전형적인 3증상: 1) 발열/오한, 2) 우상복부 통증, 3) 황달. 세 가지가 모두 나타나지 않아도 담관염을 배제할 수는 없습니다.
FOLFIRINOX — 진행성 췌장암에서 사용되는 고식적 항암화학요법 조합. Folinic acid (Leucovorin), Fluorouracil (5-FU), Irinotecan, Oxaliplatin의 4가지 약제로 구성됩니다. 효과는 좋지만 독성이 강해 전신 상태가 좋은 환자에게 제한적으로 사용됩니다.