60세 남자가 췌장 두부암으로 췌십이지장절제술(Whipple)을 받았다. 수술 중 상장간막정맥(SMV)이 종양에 침범되어 SMV를 일부 절제하고 재건(reconstruction)하였다. 수술 3일째 환자가 복부 팽만과 혈변을 보이며 혈압이 저하되었다. 복부 CT는 아래와 같다. 가장 의심되는 합병증은?
복부 CT: 문합부 상방의 상장간막정맥(SMV) 내부에 조영제가 채워지지 않는 혈전(thrombus)이 관찰되며, 소장 벽이 심하게 부어 있음.
1췌장 누공 (POPF)
2담즙 누출 (Bile leak)
3상장간막정맥 혈전증 (SMV thrombosis)✓ 정답
4위 배출 지연 (DGE)
5유미 복수 (Chylous ascites)
해설
정맥 재건술 후 발생할 수 있는 심각한 합병증으로, 문합 부위에 혈전이 생겨 장간막 정맥 순환이 막히는 SMV/PV 혈전증이 있다. 이는 장 부종(congestion) 및 괴사, 출혈을 유발하여 치명적일 수 있다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 췌십이지장절제술(Whipple) 후 상장간막정맥(SMV) 재건을 시행받았습니다. 수술 3일째 복부 팽만, 혈변, 혈압 저하라는 급성 증상과 함께, CT에서 SMV 내 혈전과 소장 벽 부종이 확인되었습니다.
진단: 이 소견들은 상장간막정맥 혈전증(SMV thrombosis)에 매우 전형적입니다. SMV는 소장과 우측 대장의 혈액을 간문맥으로 운반하는 주요 정맥입니다. 이 정맥이 막히면 장관의 정맥성 울혈과 부종이 발생하고, 심하면 장 허혈 및 괴사로 이어질 수 있습니다. 혈변과 혈압 저하는 장 괴사의 징후일 수 있어 응급 상황을 시사합니다.
정답 근거: 핵심! 수술 중 혈관 재건을 시행한 환자에서, 재건 부위의 혈전 형성은 잘 알려진 합병증입니다. CT 소견이 직접적으로 진단을 지지하며(조영제가 채워지지 않는 혈전), 이로 인한 2차적 소견(소장 벽 부종)도 명확히 보입니다. 증상(혈변, 혈압 저하)은 합병증의 중증도를 반영합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 60세 남성, 췌장 두부암으로 Whipple 수술 및 SMV 재건 후 상태. 수술 3일째 복부 팽만, 혈변, 혈압 저하 발생.
진단적 접근: 급성 복증과 혈역학적 불안정이 동반된 경우, 조영증강 복부 CT는 가장 먼저 시행해야 할 검사입니다. 혈전의 위치, 범위, 장관의 허혈/괴사 소견을 빠르게 평가할 수 있습니다. 혈액 검사(전해질, 젖산염(Lactate), 백혈구 수)도 동반되어야 합니다.
치료 계획: 급성 SMV 혈전증은 외과적 응급 상황입니다. 치료의 목표는 혈전 제거 및 장관 혈류 재개입니다. 항응고제(헤파린)를 즉시 시작하고, 혈전 용해술(Thrombolysis)이나 혈전 절제술(Thrombectomy)을 고려합니다. 장 괴사가 의심되면 즉시 재개복술(Re-laparotomy)을 시행하여 괴사된 장관을 절제해야 합니다.
주의사항: 혈변과 혈압 저하는 장 괴사의 적신호입니다. 진단이 지연되거나 치료가 늦어지면 광범위 장 괴사와 패혈증으로 진행되어 사망률이 매우 높아집니다.
상장간막정맥 혈전증 (Superior Mesenteric Vein Thrombosis) — 상장간막정맥(SMV) 내에 혈전이 형성되어 장관의 정맥 유출을 막는 상태. 급성 복증, 혈변, 장 괴사의 원인이 되며, 수술 후(특히 혈관 재건 후), 고응고 상태, 문맥 고혈압 등에서 발생할 수 있습니다.
췌십이지장절제술 (Pancreaticoduodenectomy / Whipple) — 췌장 두부암, 담관 하부암, 십이지장암 등을 치료하기 위해 시행하는 대표적인 수술. 췌장 두부, 담낭, 담관 하부, 위 유문부, 십이지장을 절제한 후 췌장, 담관, 위를 공장과 문합하여 소화관의 연속성을 재건합니다.
장 허혈 (Bowel Ischemia) — 장관에 산소와 영양분을 공급하는 혈류가 감소或缺如하여 조직 손상이 발생하는 상태. 동맥성(색전, 혈전)과 정맥성(혈전증) 원인이 있으며, 정맥성 허혈은 SMV 혈전증이 대표적입니다. 복통, 혈변, 패혈증으로 진행할 수 있습니다.
혈변 — 항문을 통해 선홍색 혈액이 나오는 증상. 하부 위장관(결장, 직장) 출혈을 시사하지만, 상장간막정맥 혈전증과 같은 급성 장 허혈/괴사 시에도 장 점막의 광범위한 괴사로 인해 발생할 수 있습니다.
재건술 — 수술 중 절제된 조직이나 장기의 기능과 구조를 회복하기 위해 시행하는 수술 기법. 본 증례에서는 종양에 침범된 상장간막정맥(SMV)을 절제한 후 혈관의 연속성을 다시 연결(문합)하는 혈관 재건술이 시행되었습니다.