50세 남자가 중증 급성 췌장염으로 입원 치료 3주째, 갑작스러운 대량의 토혈과 혈압 저하(80/50 mmHg)를 보였다. 응급 내시경에서 위나 십이지장에 출혈 병소는 없었다. 복부 CT 혈관조영술은 아래와 같다. 가장 적절한 응급 조치는?
복부 CTA: 췌장 가성낭종과 연결된 비장 동맥(Splenic artery)에 가성동맥류가 관찰되며, 조영제가 위 내부로 유출되고 있음 (Hemosuccus pancreaticus).
1응급 개복술 및 비장절제술
2혈관조영술을 통한 색전술 (Angiographic embolization)✓ 정답
3내시경적 지혈술
4Sengstaken-Blakemore (SB) tube 삽입
5양성자 펌프 억제제(PPI) 정맥 주사
해설
췌장 가성동맥류가 췌관으로 파열되어 십이지장 유두를 통해 출혈하는 것을 '췌관 출혈(Hemosuccus pancreaticus)'이라 한다. 이는 매우 치명적인 출혈이며, 내시경으로 접근이 불가능하다. 혈역학적으로 불안정하더라도, 수술보다 사망률이 낮은 혈관조영술을 통한 색전술이 가장 우선적인 응급 조치이다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 중증 급성 췌장염의 후기 합병증인 Pathognomonic!췌관 출혈(Hemosuccus pancreaticus)을 보이고 있습니다. 핵심! 급성 췌장염 후 형성된 가성낭종(Pseudocyst)이 인접한 비장 동맥(Splenic artery)을 침식하여 가성동맥류(Pseudoaneurysm)를 만들고, 이 동맥류가 파열되어 출혈이 췌관을 통해 십이지장 유두부로 유출되는 것이 기전입니다. CT 혈관조영술(CTA)에서 조영제가 위 내부로 유출되는 것이 이를 확진합니다.
이러한 상황에서 혈역학적으로 불안정한(혈압 80/50 mmHg) 대량 출혈에 대한 가장 적절한 응급 조치는 혈관조영술을 통한 색전술(Angiographic embolization)입니다. 이는 출혈 부위를 직접 막아 즉각적인 지혈 효과를 보면서도, 개복술에 비해 침습성이 낮고 사망률이 현저히 낮기 때문입니다. 현재 가이드라인상 1차 치료법으로 권고됩니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 50세 남성, 중증 급성 췌장염 치료 중(3주차). 갑작스러운 대량 토혈 및 저혈압 쇼크 발생. 응급 내시경 상 상부 위장관(GI tract) 직접 출혈 병소 없음. CTA에서 비장 동맥 가성동맥류 및 췌관으로의 조영제 유출 확인.
진단적 접근: 1) 혈역학적 불안정성 평가(ABC). 2) 감별 포인트! 응급 내시경으로 십이지장 유두부에서 활발한 출혈이 보이지 않을 수 있으나, Hemosuccus pancreaticus를 의심해야 함. 3) 복부 CTA가 비침습적이며 출혈 부위와 해부학적 관계를 확인하는 데 최적의 확진 검사입니다.
치료 계획: 1) 응급 조치: 대량 수액 및 수혈로 혈역학적 안정화 시도와 동시에, 혈관조영술 및 색전술을 최대한 빨리 시행. 2) 후속 치료: 색전술 후에도 가성낭종이 지속된다면, 감염 위험을 고려하여 배액술(내시경적/경피적)이 필요할 수 있습니다.
주의사항: 혈관 색전술이 실패하거나 기술적으로 불가능한 경우, 또는 색전술 후 재출혈이 발생하는 경우에만 응급 수술(가성동맥류 결찰 및 비장절제술, 가성낭종 배액 등)을 고려합니다. 수술은 사망률이 높은 고위험 조치입니다.
Hemosuccus pancreaticus — 췌장 가성동맥류가 췌관으로 파열되어 출혈이 십이지장 유두부를 통해 위장관으로 유출되는 상태. 급성 췌장염의 치명적인 후기 합병증.
가성동맥류 — 동맥 벽의 전층이 파열되어 주변 조직에 의해 제한된 혈종이 형성된 상태. 췌장염에서는 효소에 의한 동맥 벽 침식으로 발생하며, 비장 동맥이 가장 흔한 부위.
혈관조영술 색전술 (Angiographic Embolization) — 혈관조영술을 통해 카테터를 출혈 동맥까지 도달시킨 후, 코일(Coil)이나 글루(Glue) 같은 색전 물질을 주입하여 혈관을 막는 중재적 시술. Hemosuccus pancreaticus의 1차 치료.
가성낭종 — 췌장염 후 췌액이 누출되어 주변 조직에 의해 둘러싸인 낭종. 상피 세포가 없이 섬유 조직으로 이루어져 있으며, 동맥 침식 및 가성동맥류 형성의 원인이 됨.
비장 동맥 (Splenic Artery) — 복강동맥에서 갈라져 나와 췌장 상연을 따라 주행하며 비장으로 가는 동맥. 췌장과 인접해 있어 췌장염 시 가장 흔히 가성동맥류가 발생하는 부위.