60세 남자가 중증 괴사성 췌장염으로 중환자실 입원 3일째이다. Ranson score 4점, BISAP 3점이다. 환자는 의식이 저하되어 있고 장음이 소실되었으며 복부 팽만이 심하다. V/S은 승압제에 유지되고 있다. 이 환자에게 가장 적절한 초기 영양 공급 방법은?
1금식 유지 및 수액 요법
2경비위관(NG tube)을 통한 경장 영양
3경비공장관(NJ tube)을 통한 경장 영양
4총정맥영양 (Total Parenteral Nutrition, TPN)✓ 정답
5경피적 위루술(PEG)을 통한 영양 공급
해설
중증 췌장염 환자에서 조기 경장 영양(Enteral nutrition), 특히 NJ tube를 통한 공급이 TPN보다 선호된다 (장벽 기능 유지, 감염 감소). 하지만, 이 환자처럼 장 마비(ileus)가 심하거나 혈역학적으로 매우 불안정하여 경장 영양을 견디지 못할 경우, 초기에는 총정맥영양(TPN)을 통해 필수 영양을 공급해야 한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 중증 급성 췌장염(Acute Pancreatitis)으로, Ranson score 4점, BISAP 3점으로 중증도가 높습니다. 핵심 소견은 의식 저하, 장음 소실, 심한 복부 팽만으로, 이는 장 마비(Ileus)가 동반되었음을 의미합니다. 또한 혈역학적으로 불안정하여 승압제를 사용 중입니다.
진단 및 치료 원칙: 중증 췌장염의 영양 공급 원칙은 일반적으로 조기 경장 영양(Early Enteral Nutrition)입니다. 이는 장 점막의 위축을 방지하고 세균 전위(Bacterial Translocation)를 줄여 감염성 합병증을 감소시키기 때문입니다. 특히 경비공장관(NJ tube)을 통한 공급이 췌장 휴식을 유지하면서도 장벽 기능을 보존하는 데 유리합니다.
정답 근거: 그러나 이 환자처럼 감별 포인트!심한 장 마비(Ileus)와 혈역학적 불안정성이 동반된 경우에는 경장 영양을 견디지 못하고 오히려 위장관 압력을 증가시켜 합병증을 유발할 수 있습니다. 따라서 이러한 절대적 금기 상황에서는 초기에는 총정맥영양(Total Parenteral Nutrition, TPN)으로 필수 영양소를 공급하면서, 장 기능이 회복되고 혈역학적으로 안정화되면 가능한 한 빨리 경장 영양으로 전환하는 것이 가이드라인입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 60세 남성, 중증 괴사성 췌장염으로 중환자실 입원 3일차. 의식 저하, 장음 소실, 심한 복부 팽만, 승압제 의존 상태.
치료 계획:
1. 초기 (현재 상태): 혈역학적 안정화(수액, 승압제) 및 장 휴식이 최우선입니다. 총정맥영양(TPN)을 시작하여 단백질-열량 부족을 예방합니다.
2. 전환 시점: 환자의 상태가 호전되어 장음이 돌아오고 복부 팽만이 감소하며, 승압제를 서서히 줄일 수 있을 때를 평가합니다.
3. 다음 단계: 장 기능이 부분적으로 회복되면, 경비공장관(NJ tube)을 통한 경장 영양을 서서히 시작하고, TPN을 점차 감량합니다.
주의사항: TPN 사용 시 감별 포인트! 중심정맥관 관련 감염(Catheter-related Bloodstream Infection)과 대사성 합병증(고혈당, 간기능 이상, 전해질 불균형)을 주의 깊게 모니터링해야 합니다.
급성 췌장염 (Acute Pancreatitis) — 췌장의 급성 염증으로, 상복부 통증과 혈청 아밀라아제/리파아제 상승이 특징. 원인은 담석과 알코올이 대부분.
장 마비 — 장관의 운동 기능 마비로 장음 소실, 복부 팽만, 구토를 유발. 수술, 염증, 전해질 이상 등이 원인.
총정맥영양 (Total Parenteral Nutrition, TPN) — 위장관을 통하지 않고 중심정맥을 통해 모든 영양소를 공급하는 방법. 경장 영양이 불가능할 때 사용.
조기 경장 영양 (Early Enteral Nutrition) — 중증 질환자에서 가능한 한 빨리(24-48시간 내) 시작하는 경장 영양. 장벽 기능 보존과 감염 감소에 도움.
경비공장관 (Nasojejunal Tube, NJ Tube) — 코를 통해 위를 지나 공장까지 삽입하는 영양관. 췌장염 환자에게 췌장 분비 자극을 최소화하면서 경장 영양을 공급할 수 있음.