62세 여성이 24시간 전 발생한 상복부 통증과 구토로 내원했다. 내원 시 황달이 관찰되었다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 90회/분, 체온 38.2℃였다. 검사 결과 WBC 15,000/mm³, AST 250 U/L, ALT 300 U/L, T.bilirubin 5.2 mg/dL, Amylase 1,200 U/L, Lipase 1,800 U/L 였다. 복부 초음파는 아래와 같다. 다음으로 가장 적절한 조치는?
복부 초음파: 담낭 내 다발성 담석 및 총담관 확장 (11mm)
1즉각적인 담낭절제술
2경피적 담낭 배액술
324-48시간 이내 내시경적 역행성 췌담관조영술 (ERCP) 및 괄약근 절개술✓ 정답
4보존적 치료 후 1주일 뒤 담낭절제술 시행
5경피적 간담도 배액술 (PTBD)
해설
담석성 췌장염이 강력히 의심되며, 총담관 확장, 황달, 간수치 상승 소견은 총담관 담석 또는 담도염이 동반되었음을 시사한다. 이 경우 췌장염의 악화 및 담도염의 진행을 막기 위해 24-48시간 이내 ERCP를 통한 담석 제거 및 배액이 우선적으로 권고된다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 담석성 췌장염에 담도 폐쇄가 동반된 전형적인 증례입니다. 상복부 통증, 구토, 발열, 백혈구 증가, 그리고 아밀라아제(Amylase)와 리파아제(Lipase)의 현저한 상승은 급성 췌장염을 확진합니다. 여기에 황달(T.bilirubin 5.2 mg/dL)과 간효소(AST/ALT) 상승, 초음파상 총담관 확장이 동반되어 있으므로, 원인이 담석이며 담석이 총담관을 막고 있다는 강력한 증거입니다.
정답 근거 및 기전: 담석성 췌장염에서 담도 폐쇄 징후(Obstructive jaundice)가 있을 때, 내시경적 역행성 췌담관조영술(ERCP) 및 괄약근 절개술(EST)은 24-48시간 이내에 시행해야 하는 표준 치료입니다. 이는 담도를 막고 있는 담석을 제거하여 담즙 배액을 회복시키고, 진행성 담도염과 췌장염의 악화를 막기 위함입니다. 초기 ERCP는 중증 췌장염 발생률과 사망률을 감소시킵니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 62세 여성, 급성 발병의 상복부 통증/구토, 발열, 황달. 검사상 췌장염 및 담도 폐쇄 소견. 초음파상 담낭 다발성 담석 및 총담관 확장.
진단적 접근: 1) 혈액 검사로 췌장염(Amylase/Lipase) 및 담도 폐쇄(T.bil, ALP, GGT) 확인. 2) 복부 초음파는 담석과 담관 확장을 보기 위한 1차 영상 검사입니다. 3) 담도 폐쇄가 확인되면, 치료적 목적의 ERCP가 다음 단계입니다. MRCP는 진단 목적으로만 사용됩니다.
치료 계획: 1) 보존적 치료 (금식, 수액 공급, 진통제)와 동시에 2) 24-48시간 내 치료적 ERCP + EST를 계획합니다. 3) 급성기 통과 후(보통 1주일 이내), 담낭절제술(Cholecystectomy)을 시행하여 재발을 방지합니다.
주의사항: ERCP는 췌장염을 악화시킬 수 있는 위험이 있으나, 담도 폐쇄가 있는 경우 그 이득이 위험을 훨씬 상회합니다. 보존적 치료만 하면 담도염, 패혈증으로 진행할 위험이 큽니다.