58세 남자가 2일 전부터 시작된 심한 상복부 통증을 주소로 내원했다. 환자는 매일 소주 1병을 마셨다. 내원 시 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.8℃였다. 복부 진찰에서 상복부 압통 및 반발통이 관찰되었다. 검사 결과 WBC 18,000/mm³, BUN 28 mg/dL, Cr 1.8 mg/dL, Hct 50%, Lipase 3,500 U/L 였다. 복부 CT는 아래와 같다. 이 환자에서 사망률을 낮추기 위해 가장 우선적인 초기 처치는?
복부 CT: 췌장의 미만성 부종 및 췌장 주위 액체 저류, 췌장 실질 괴사 소견은 뚜렷하지 않음.
1CT 유도하 배액술
2응급 개복술 및 괴사조직제거술
3내시경적 역행성 췌담관조영술 (ERCP)
4중심정맥압을 모니터링하며 대량의 수액 공급 (Aggressive fluid resuscitation)✓ 정답
5광범위 예방적 항생제 투여
해설
환자는 중증 급성 췌장염(SIRS, BUN/Cr 상승, 혈액농축) 소견을 보이며, 이는 췌장염 초기 혈관 내 체액의 제3공간 손실로 인한 순환 혈액량 감소를 시사한다. 초기 사망률을 낮추기 위해 가장 중요한 처치는 적절한 목표(예: CVP, 소변량)에 맞춘 대량의 수액 공급이다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 알코올 남용 과거력과 함께 심한 상복부 통증, 췌장 효소(Lipase)의 현저한 상승, 전신 염증 반응 증후군(SIRS) 소견(발열, 빈맥, 빈호흡, 백혈구 증가), 그리고 BUN 상승과 Hct 50%로 나타나는 혈액 농축(hemoconcentration)을 보입니다. CT상 췌장 실질 괴사는 뚜렷하지 않으나, 이는 초기 소견일 수 있습니다. 이러한 소견들은 중증 급성 췌장염(Severe Acute Pancreatitis)을 강력히 시사합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 급성 췌장염 초기 사망의 가장 큰 원인은 조기 장기 부전(Early Organ Failure)이며, 이는 췌장 효소의 활성화와 염증 매개물질의 대량 유출로 인한 체액의 제3공간 손실(Third Spacing)과 심한 혈관 내 혈액량 감소(hypovolemia)에서 기인합니다. 따라서, 초기 24-48시간 내에 대량 수액 요법(Aggressive Fluid Resuscication)을 통해 적절한 조직 관류를 유지하는 것이 장기 부전을 예방하고 사망률을 낮추는 데 가장 중요합니다. 가이드라인은 중심정맥압(CVP)이나 소변량 등을 모니터링하며 Lactated Ringer's 용액을 권장합니다.