52세 여성이 유방암으로 유방절제술 및 액와 림프절 곽청술 예정이다. 환자는 수술 후 통증이 걱정되며, 마약성 진통제를 최소화하고 싶다고 한다. Enhanced Recovery 프로토콜에 따른 다학제 진통 전략으로 가장 적절한 것은?
1수술 후 IV morphine PCA만 사용
2수술 전후 NSAIDs/acetaminophen + 국소 마취(paravertebral block) + 필요 시 최소 opioid✓ 정답
3수술 전 고용량 opioid premedication
4통증 호소 시에만 진통제 투여
5Gabapentin + 전신 마취만
해설
Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)의 통증 관리 - Multimodal analgesia: (1) 목표 - 효과적 진통 + opioid 최소화(부작용: 오심/구토, 장 운동 저하, 호흡 억제, 중독), (2) 방법 - 여러 기전의 진통제 병합으로 상승 효과. Multimodal analgesia 구성요소: (1) 수술 전(preemptive) - acetaminophen 1g PO/IV, NSAIDs(celecoxib 200-400mg), gabapentin/pregabalin(신경병성 통증 감소, 논란 있음), (2) 국소/구역 마취 - 수술 부위 침윤, 신경 차단(유방 수술: paravertebral block, pectoral nerve block), 경막외(개복술), TAP block(복부 수술), (3) 수술 중 - 적절한 마취 깊이, (4) 수술 후 - 정기적 acetaminophen + NSAIDs, 국소 마취 지속, opioid는 rescue로만. 유방 수술 특화: (1) Paravertebral block(T2-T4) - 수술 측 흉벽 진통, opioid 사용 50-70% 감소, (2) Pectoral nerve(Pecs) block - 액와 곽청 시 효과적, (3) 수술 부위 국소 마취제 주입. 이점: 통증 감소, opioid 부작용 감소, 조기 회복, 퇴원 단축. 이 환자는 ERAS 프로토콜로 (1) 수술 전 acetaminophen + NSAIDs, (2) paravertebral block, (3) 수술 후 정기적 acetaminophen/NSAIDs, (4) 필요 시 최소 opioid가 가장 적절하다.
KMLE 핵심 해설
이 문제는 ERAS(수술 후 회복 증진) 프로토콜에서의 다학제적 진통 전략을 묻는 문제입니다. 핵심은 Opioid 최소화와 다양한 기전의 진통제를 조합한 다중 진통법(Multimodal Analgesia)입니다.
감별 포인트! 유방절제술은 표재성 통증과 함께 흉벽의 신경병성 통증 요소가 결합될 수 있어, 단일 약물보다는 다중 접근법이 효과적입니다. Paravertebral block은 유방 수술에서 표준 권고사항으로, 흉신경(T2-T6)을 차단하여 수술 부위 통증을 현저히 줄이고 전신성 Opioid 사용을 50% 이상 감소시킵니다. 이를 기반으로 수술 전후에 NSAIDs와 Acetaminophen을 정기적으로 투여하면 염증과 통증 경로를 다각적으로 억제할 수 있습니다. Opioid는 '구제요법(Rescue Analgesic)'으로만 최소량 사용하는 것이 ERAS의 기본 원칙입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 52세 여성, 유방암으로 유방절제술 및 액와 림프절 곽청술 예정. 주요 걱정: 수술 후 통증 및 마약성 진통제 최소화.진단적 접근: 이 경우 별도의 진단 검사보다는 수술 전 마취통증의학과 평가가 필수입니다. Paravertebral block의 적응증과 금기(항응고제 복용 여부, 국소 감염, 해부학적 변이 등)를 확인합니다.치료 계획: 1) 수술 1시간 전: Acetaminophen 1g IV/PO + Celecoxib 400mg PO (NSAIDs). 2) 수술 직전/직후: 단일 주사 또는 카테터를 이용한 Paravertebral block (로피바카인 등 국소마취제). 3) 수술 후: 정기적인 Acetaminophen과 NSAIDs 투약을 유지. 4) 통증이 조절되지 않을 시에만 짧은 작용성 Opioid(예: 옥시코돈)를 소량 투여.주의사항: Paravertebral block 시 기흉(Pneumothorax), 혈관 주사, 국소마취제 전신 독성 등의 합병증에 주의해야 합니다. NSAIDs는 신기능 저하, 위장관 출혈 위험이 있는 환자에게는 사용을 재고해야 합니다.