42세 여성이 유방절제술 예정이다. 와파린 복용 중 INR 2.5이다. 수술 전 처치는?

와파린 중단 후 LMWH나 UFH로 대체 후 색전증 위험을 최소화한다.

Case Analysis 42세 여성, 유방절제술 예정 환자입니다. 핵심 정보는 와파린(Warfarin) 복용 중이며 INR이 2.5라는 점입니다. 이는 항응고 치료가 필요한 기저 질환(예: 심방세동, 기계판막, 정맥혈전색전증(VTE) 병력 등)이 있음을 시사합니다. 수술 전 INR 2.5는 항응고 목표 범위 내이지만, 수술 시 출혈 위험을 줄이기 위해 조정이 필요합니다. 와파린은 경구 약물로 작용 시작과 소실이 느리므로(반감기 36-42시간), 단순 중단만으로는 수술 당일 INR이 충분히 낮아지지 않을 수 있으며, 동시에 항응고 공백기(Anticoagulation Gap)가 발생해 혈전증 위험이 높아집니다. 따라서 표준 가이드라인(ACCP, AHA/ACC)에 따라, 와파린을 중단하고 작용이 빠른 정맥 내 헤파린(UFH) 또는 저분자량 헤파린(LMWH)으로 임시 대체요법(Bridging Anticoagulation)을 시행하는 것이 올바른 접근법입니다. 이는 수술 전후의 출혈 위험을 관리하면서도 혈전증 위험을 최소화하는 전략입니다.

Prof's Note 수술 전 항응고제 관리의 핵심은 '위험 평가'입니다. 환자의 혈전증 위험(Thromboembolic Risk)이 높은지(예: 기계판막, 최근 3개월 내 VTE, CHA₂DS₂-VASc 점수 매우 높은 심방세동)를 먼저 평가해야 합니다. 높은 위험군에서만 bridging therapy가 필요하며, 중간/낮은 위험군에서는 와파린 중단만으로 충분할 수 있습니다. 이 증례는 bridging이 필요한 고위험군으로 가정한 문제입니다.

Management 와파린은 수술 5일 전에 중단합니다. 중단과 동시에 또는 INR이 2.0 이하로 떨어지는 시점(보통 중단 2-3일 후)에 저분자량 헤파린(LMWH) (예: Enoxaparin 1 mg/kg SC q12h) 또는 정맥 내 비분획 헤파린(IV UFH)으로 임시 대체요법을 시작합니다. 수술 전 마지막 LMWH 투여는 수술 24시간 전, 치료용량 UFH는 수술 4-6시간 전에 중단합니다. 수술 후 출혈 위험이 낮아지면(보통 24-48시간 후), 와파린과 함께 헤파린을 재개하고 INR이 목표 범위에 도달하면 헤파린을 중단합니다. Critical Warning 와파린을 중단만 하고 bridging 없이 수술에 들어가는 것은, 혈전증 위험이 높은 환자에서 색전증(Embolism) 발생 위험을 상당히 높입니다. 반대로, 수술 직전까지 헤파린을 투여하거나 수술 당일 INR을 확인하지 않는 것은 수술 중 치명적 출혈로 이어질 수 있습니다. Bridging 요법은 반드시 혈전증 위험도에 따라 선택적으로 적용해야 합니다.