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수술을 막기 위한 것이 아니라 위험을 낮추기 위한 것이다.
숨어 있는 질환을 찾고, 조절되지 않은 것을 조절하고, 약을 정리하는 세 가지가 핵심이다.
병력과 진찰이 어떤 선별검사보다 많은 것을 알려 준다.
건강한 젊은 환자의 작은 수술에 검사를 나열하지 않는다.
이상 소견이 나와도 대부분 위양성이라 불필요한 추가 검사와 지연만 낳는다.
병력과 진찰, 수술의 크기에 따라 필요한 것만 고른다.
심전도는 심혈관 위험인자가 있거나 중등도 이상의 수술에서 시행한다.
흉부 방사선 사진은 폐질환이나 증상이 있을 때 찍는다.
임신 가능성이 있으면 임신 검사를 확인한다.
환자가 얼마나 움직일 수 있는지가 강력한 예측 인자다.
두 층 계단을 쉬지 않고 오를 수 있거나 평지를 빠르게 걸을 수 있으면 대개 견딜 수 있다.
이 정도가 안 되면 추가 심장 평가를 고려한다.
📌 실전 체크 포인트!
최근 심근경색, 불안정 협심증, 조절되지 않는 심부전, 중증 판막질환, 심한 부정맥은 수술을 미루고 먼저 치료한다.
이들을 활동성 심장 상태라 부른다.
Beta blocker를 이미 먹고 있으면 수술기에도 계속 준다.
갑자기 끊으면 반동성 빈맥과 허혈이 생긴다.
반대로 수술 직전에 새로 시작하지는 않는다.
반면 지질강하제와 비타민은 수술 당일 생략해도 된다.
관상동맥을 넓힌 뒤에는 정해진 기간이 지나야 비심장 수술을 할 수 있다.
스텐트 없이 풍선확장술만 했으면 최소 14일을 미룬다.
금속 스텐트를 넣었으면 30일을 미룬다.
약물용출 스텐트를 넣었으면 최소 6개월을 미룬다.
관상동맥 스텐트를 넣은 환자는 항혈소판제 중단 시점이 핵심이다.
스텐트를 넣은 지 얼마 되지 않았으면 선택 수술을 미룬다.
흡연, 만성 폐질환, 고령, 상복부와 흉부 수술이 술후 폐합병증의 위험을 올린다.
금연은 빠를수록 좋으며 뚜렷한 효과는 수술 8주 전부터 끊었을 때 나타난다.
기관지확장제와 흡입 스테로이드를 최적화한다.
호흡 훈련과 유인폐활량계 사용법을 수술 전에 미리 가르친다.
폐기능검사는 폐 절제를 계획하거나 증상이 뚜렷할 때 시행한다.
간경화 환자는 수술 위험이 크게 올라간다.
황달, 복수, 응고장애, 뇌증이 있으면 특히 그렇다.
만성 콩팥병에서는 약 용량을 조정하고 조영제 사용을 신중히 정한다.
투석 환자는 수술 바로 전날 투석해 체액과 칼륨을 맞춰 둔다.
당뇨병 환자는 경구 혈당강하제를 수술 24시간 전부터 끊는다.
1형 당뇨병에서는 지속형 insulin을 끊고 속효성 insulin으로 조절한다.
수술은 되도록 이른 아침에 잡아 금식 시간을 줄인다.
수술 중에는 포도당 용액에 칼륨과 속효성 insulin을 함께 넣어 조절한다.
수술 후에는 2~4시간마다 혈당을 잰다.
목표는 200mg/dL 미만이며 지나치게 조이지 않는다.
상처 치유 지연도 200mg/dL 이하로만 유지하면 문제가 되지 않는다.
스테로이드를 오래 쓴 환자는 시상하부-뇌하수체-부신 축이 억제되어 있다.
그래서 수술이라는 스트레스에 cortisol을 내지 못한다.
국소마취로 하는 작은 수술에는 보충이 필요 없다.
중등도 수술에는 hydrocortisone을 하루 50~75mg으로 1~2일 준다.
대장절제나 심장수술 같은 큰 수술에는 하루 100~150mg을 2~3일 준다.
갑상샘기능항진증 환자는 항갑상샘제와 베타차단제를 수술 당일에도 그대로 먹는다.
갑상샘기능이 정상으로 잡혀 있으면 그대로 수술한다.
응급 수술이라 준비할 시간이 없으면 베타차단제와 글루코코르티코이드를 함께 준다.
갈색세포종은 카테콜아민이 많아 수술 중 고혈압 발작이 온다.
수술 1~2주 전부터 phenoxybenzamine 같은 알파차단제를 먼저 쓴다.
그 뒤 며칠 지나 베타차단제를 더한다.
베타차단제를 먼저 단독으로 주면 혈압이 오히려 치솟으므로 금기다.
📌 실전 체크 포인트!
Aspirin과 clopidogrel은 혈소판 기능을 비가역적으로 막는다.
그래서 혈소판이 새로 만들어질 시간을 두어야 한다.
두 약 모두 수술 7~10일 전에 끊는 것이 원칙이다.
스텐트를 넣은 지 얼마 되지 않은 환자라면 중단 여부를 심장내과와 함께 정한다.
Warfarin은 수술 3일 전에 끊고 INR을 확인한다.
혈전 위험이 높으면 그 사이를 헤파린으로 메우는 다리 놓기를 한다.
기계판막, 최근 정맥혈전색전증, 위험이 높은 심방세동이 여기에 해당한다.
미분획 헤파린은 수술 6시간 전까지 유지하고 끊는다.
저분자량 헤파린은 수술 20~24시간 전에 마지막으로 놓고 수술 48시간 뒤에 재개한다.
직접경구항응고제는 신기능과 출혈 위험에 따라 1~3일 전에 끊는다.
응급 수술에서 INR을 빠르게 되돌려야 하면 prothrombin complex concentrate와 비타민 K를 쓴다.
비타민 K를 주었는데도 INR이 돌아오지 않으면 간의 합성 능력 자체를 의심한다.
NSAID는 출혈 위험 때문에 약에 따라 수술 1~3일 전에 끊는다.
Estrogen과 tamoxifen은 혈전색전증을 늘리므로 수술 4주 전에 끊는다.
경구 혈당강하제는 금식과 함께 중단한다.
SGLT2 억제제는 며칠 앞서 끊는다.
반대로 수술 당일 아침까지 그대로 먹여야 하는 약이 있다.
베타차단제, 항부정맥제, 칼슘통로차단제 같은 항고혈압제가 여기에 든다.
흡입용 호흡기 약물, 항경련제, 항정신병약물도 계속 준다.
Clonidine을 갑자기 끊으면 반동성 고혈압이 오므로 특히 주의한다.
한약과 건강기능식품은 출혈 경향을 늘릴 수 있어 수술 전에 확인하고 끊는다.
📌 실전 체크 포인트!
위 내용물이 마취 중에 역류해 흡인되는 것을 막기 위한 것이다.
맑은 음료는 2시간, 모유는 4시간, 조제분유와 가벼운 식사는 6시간이 기준이다.
지방이 많거나 튀긴 음식, 고기는 8시간 이상 금식한다.
위 배출이 느려지기 때문이다.
불필요하게 오래 굶기면 탈수와 불편, insulin 저항성만 늘어난다.
그래서 ERAS에서는 맑은 음료를 2시간 전까지 허용한다.
위 배출이 느린 상태에서는 기준을 다르게 적용한다.
장폐색, 임신, 심한 당뇨병성 위마비, 응급 수술이 여기에 해당한다.
이 경우 위가 찬 것으로 간주하고 신속연속유도를 준비한다.
최근 6개월에 체중이 10퍼센트 넘게 줄었거나 체질량지수가 낮으면 위험군이다.
혈청 albumin이 낮으면 합병증과 사망이 늘어난다.
심한 영양불량이면 수술을 미루더라도 7~14일간 보충하는 것이 이득이다.
장을 쓸 수 있으면 경장으로 먼저 간다.
영양 상태가 괜찮은 환자에게 미리 정맥영양을 주면 오히려 감염이 늘어난다.
자세한 계산과 재급식 증후군은 part4에서 다룬다.
수술 자체가 응고를 항진시키고 부동이 겹쳐 위험이 올라간다.
암, 고령, 비만, 과거 혈전 병력, 긴 수술이 위험을 더한다.
위험도에 따라 조기 보행, 간헐적 공기압박, 저분자량 헤파린을 조합한다.
출혈 위험이 크면 기계적 예방을 먼저 쓴다.
복부와 골반의 암 수술처럼 위험이 큰 경우에는 퇴원 뒤에도 일정 기간 예방을 이어 간다.
환자, 부위, 술식을 확인하는 절차를 반드시 거친다.
좌우가 있는 수술은 환자가 깨어 있을 때 부위를 표시한다.
마취 유도 전과 절개 직전에 팀 전체가 하던 일을 멈추고 함께 확인한다.
동의서에는 술식과 이득, 위험, 대안, 하지 않았을 때의 경과를 설명한 기록을 남긴다.
응급으로 생명이 위태롭고 대리 동의가 불가능하면 동의 없이 시행할 수 있다.
📌 실전 체크 포인트!
나이 자체보다 기능 상태와 동반질환이 위험을 정한다.
노쇠를 평가하면 합병증과 사망을 잘 예측한다.
수술 후 섬망 위험이 높으므로 미리 위험인자를 정리한다.
항콜린제와 벤조디아제핀을 줄이고 감각 보조기구를 챙긴다.
다약제 복용을 수술 전에 정리한다.
기도 확보가 어렵고 폐쇄수면무호흡이 흔하다.
그래서 수술 전에 수면무호흡을 선별한다.
약 용량은 실제 체중이 아니라 약에 따라 다른 기준으로 계산한다.
혈전 위험이 높아 예방을 더 적극적으로 한다.
선택 수술은 출산 뒤로 미룬다.
꼭 필요하면 2분기가 상대적으로 안전하다.
누운 자세에서 자궁이 대정맥을 눌러 저혈압이 생기므로 왼쪽으로 기울인다.
방사선 검사는 필요하면 시행하되 차폐하고 최소화한다.
진단이 늦어 어머니가 위험해지는 것이 더 큰 해다.
체중당 용량을 계산하고 체온 유지에 특히 신경 쓴다.
금식 시간을 어른보다 짧게 잡아 탈수와 저혈당을 막는다.
보호자의 동의를 받되 아이에게도 눈높이에 맞는 설명을 함께 한다.
📌 실전 체크 포인트!
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